2024年1月26日17时许，衢州智造新城衢州某公司年产5万吨（金属量）高纯硫酸镍项目（一期）除TOC厂房配电房内江苏金马工程有限公司作业人员在移动就位变压器过程中，变压器失重倾倒，事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失190余万元。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》（衢政办发〔2015〕32号）有关规定，2024年1月27日，市应急局牵头成立由市公安局、市总工会、市人社局、市住建局、智造新城应急局、国网衢州供电公司等单位组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查，查明了事故经过、原因，认定了事故的性质和责任，对责任者提出处理建议，并针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出防范整改意见。
经调查认定，衢州智造新城江苏金马工程有限公司“1·26”一般物体打击事故是一起因在变压器移动就位钢铁支架过程中未按照技术要求，现场作业负责人错误指挥和操作造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）建设单位情况。
衢州华友钴新材料有限公司（以下简称：衢州华友）。统一社会信用代码：91330800575349959F；法定代表人：陈红良；住所：浙江省衢州高新技术产业园区（二期）廿新路18号；经营范围：资源再生利用技术研发、化工产品销售、货物进出口、四氧化三钴、碳酸钴等重组、回收处理。
（二）总包单位情况。
中国轻工业长沙工程有限公司（以下简称：轻工业长沙）。统一社会信用代码：914300001837644754；法定代表人：谢显国；住所：长沙市雨花区新兴路268号；经营范围：工程总承包、轻纺行业、市政公用行业（热力）、从事机械、电子设备开发、制造及销售等。轻工业长沙取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程设计资质证书》，化工石化医药行业（化工工程）甲级等。
（三）分包单位情况
江苏金马工程有限公司（以下简称：江苏金马）。统一社会信用代码：91320481137564587E（1/5）；法定代表人：马亚平；住所：溧阳市昆仑街道腾飞路3号；经营范围：机电工程、建筑工程、市政工程、电力工程等。江苏金马取得江苏省住房和城乡建设厅颁发的《建筑企业资质证书》，电力工程施工总承包贰级、机电工程施工总承包贰级等。
（四）项目有关情况
2023年10月16日，衢州华友与轻工业长沙签订《设备供需合同》，约定由轻工业长沙提供一套阳极液蒸发浓缩装置，合同金额为3569.74万元，轻工业长沙按照技术协议中的制造进度完成产品制造，并在约定期限内完成设备安装且具备试车条件。该套设备为衢州华友钴新材料有限公司年产5万吨（金属量）高纯硫酸镍项目（一期）除TOC厂房内的工业生产设备，涉事变压器为该套设备配置的专属变压器。
2023年12月23日，轻工业长沙和江苏金马签订了衢州华友新增年产5万吨（金属量）高纯硫酸镍项目硫酸镍蒸发浓缩装置安装与调试工程《分包合同》，合同金额为184.5万元，约定由江苏金马负责该套硫酸镍（阳极液）蒸发浓缩装置的安装和调试工程施工事项。
（五）事故有关单位安全管理情况
建设单位衢州华友对进入厂区作业的承包商人员进行了安全培训和告知登记，同时对进厂区作业的外来人员进行了安全告知教育考试，定期对项目建设的安全管理情况进行检查，对发现的安全隐患督促承包单位进行整改落实。衢州华友和轻工业长沙签订了《安全环保职业健康管理协议书》。
设备总包单位轻工业长沙针对该项目建立了项目部，项目部设置了现场经理（项目经理）谭某、安装经理陈某勇、安全经理张某（1），负责设备安装和调试工程的安全统一协调管理。2024年1月20日，轻工业长沙向江苏金马进行了《总包单位对分包单位入场安全教育和交底》，当中明确：轻工业长沙要负责审查分包人特种作业人员资格证件；对分包人所属人员在生产工作中“三违”行为予以制止、纠正。
根据资料，江苏金马接受安全教育和交底人为项目经理苏某和安全员钱某艳。其中苏某到事故发生时，未实际到现场履职，钱某艳1月20日到达项目部接受衢州华友安全教育后，随即请假未在项目部履职。发生事故时，由于该项目安装工程处于前期施工准备阶段，项目部实际管理人员为魏某春、蔡某，魏某春为江苏金马项目前期实际负责人、蔡某负责人员调配、后勤等相关工作。项目部下设一班组，班组共5人，许某福实际为电气班组长。
轻工业长沙制定了配电柜安装和变压器安装调试技术方案，该方案经安装经理陈某勇审核后，由电气工程师张某（2）分别于2024年1月20日、22日向江苏金马班组人员进行技术交底，并签字确认。技术方案中，施工准备中搬运吊装机具为：25T吊、汽车、钢丝绳、带子绳、滚杠、手动葫芦10T等，现场不具备使用25T吊、汽车的使用条件。且在调查中发现，江苏金马相关作业人员除许某福外均表示管理人员未对其进行技术交底，不清楚自己当天在移动就位变压器和配电柜中的相关要求，在作业过程中实际移动就位变压器、配电柜由许某福现场指挥进行。 2024年1月20日，江苏金马相关作业人员接受项目部三级安全教育，共计学时为144学时，全部在1月20日完成，教育时长严重失实。
（六）事故现场情况。
事故现场位于衢州华友钴年产5万吨（金属量）高纯硫酸镍项目（一期）新建除TOC厂房一楼配电房内，发生事故时，该厂房土建未完全竣工。配电室位于除TOC厂房一楼西南侧，配电室内自东至西为配电柜、变压器。配电柜均已摆放至配电房钢支架基础上。涉事变压器位于配电室西侧，倾倒在钢铁支架上，变压器的另一端两头垫有两块水泥砖（发生事故后，施救过程中加垫），变压器正下方地面处见血迹、散落的安全帽和手套。
（七）事故发生经过。
2024年1月26日12时许，许某福电话通知蔡某，要求蔡某调派人员前往衢州华友钴年产5万吨（金属量）高纯硫酸镍项目（一期）新建除TOC厂房处帮忙将阳极液蒸发浓缩装置专属的配电柜、变压器从临时放置点移动就位至一楼配电房内。蔡某随即通知班组人员徐某华、吴某国、刘某华按许某福要求前往现场帮忙，许某福和方某利已在配电房。由于除TOC厂房外围道路被行车堵住，配电柜、变压器无法进入，许某福随即沟通其它单位将行车移走。15时许，许某福等5人一起开始移动就位配电柜和变压器，现场由许某福指挥并共同实施，许某福带领其余4人利用叉车将厂房外的配电柜按顺序移动就位至配电房钢支架基础上后，移动就位变压器。17时许，蔡某到现场通知班组人员下班后离开。17时10分许，许某福检查完变压器摆放位置后，表示变压器位置需再摆正，并安排现场其余4人一起将钢支架基础上的变压器往后推，5人一起将变压器往后推后，变压器失重倾倒，许某福不及闪避被变压器压住后整个人折叠倒地，方某利脚部被压住。
（八）事故应急处置及评估情况。
1.事故应急救援和事故报送情况。
事故发生后，现场其余3人立即大声呼救周边人员共同施救并通知叉车前往现场，由于变压器过重（约3吨），现场人员无法通过人力将变压器抬起，后叉车到现场后，将变压器抬起后，现场人员将许某福和方某利救出。救出后，班组人员自行用私家车将许某福、方某利送至医院救治。18时04分许送至医院，18时51分许某福抢救无效宣布死亡。方某利经医院检查后，确诊为后跟骨粉碎性骨折、右踝前方软组织挫裂伤，检查后自行离院回老家治疗康复。
18时55分许，该起事故信息由轻工业长沙上报至衢州华友，衢州华友同步上报至衢州智造新城应急局。
2.事故善后情况。
2024年2月3日，江苏金马与许某福家属签订《1.26事故赔偿协议》，受伤人员方某利情况稳定在家中康复治疗，善后处理结束。
3.评估情况。
事故发生后，江苏金马相关人员第一时间自行组织救援，将人员救出后，通过私家车自行将许某福、方某利送至医院。未发现江苏金马在救援过程和事故报送中存在明显不当问题。
二、事故原因分析
事故直接原因是：许某福在指挥相关人员共同移动就位变压器过程中，在稳定性较差的钢支架基础上，未按照技术方案中要求使用的搬运吊装机具，未做好变压器防倾倒措施，利用人力推动变压器，致变压器失重倾倒导致事故发生。
三、有关责任单位存在的主要问题
（一）江苏金马。
江苏金马安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：
1.安全风险管控缺失。江苏金马项目部成立后，管理人员认为项目处于前期准备阶段，项目经理苏某未到岗履责，项目部实际由魏某春负责日常管理。安全员钱某艳到项目部报道后即请假，未实际在项目部履责，江苏金马现场安全管理人员配备不足，在安全员请假的情况下，人员投入保障力度不足，项目部安全管理缺失，未对配电柜、变压器移动就位过程中可能存在的风险隐患进行辨识，未构建安全风险分级管控制度，在变压器移动就位过程中未根据实际存在的风险采取相应的管控措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款[]的规定。
2.安全技术交底未落实。江苏金马作为设备安装的施工单位，在变压器移动就位前，未履行安全技术交底职责，相关作业人员不清楚工作技术要求，未按照技术方案所要求的使用搬运吊装机具移动就位变压器，不清楚移动就位变压器作业场所和该工作岗位存在的危险因素、防范措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[]的规定。
3.安全培训教育失实。查阅江苏金马项目部相关人员三级安全教育，共计学时为144学时，全部在1月20日完成，且公司级安全教育人为项目经理苏某，项目部级安全教育教育人为安全员吴某，与实际严重不符，无法保证从业人员具备必要的安全生产知识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款[]的规定。
（二）轻工业长沙
轻工业长沙作为项目设备安装的发包单位，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理缺失。具体表现在，与江苏金马共同制定的变压器安装调试技术方案中，变压器安装施工准备中搬运吊装机具中，大部分现场实际不具备使用条件，技术方案制定和审核形同虚设。根据轻工业长沙和江苏金马签订的相关协议规定，“江苏金马项目经理、技术负责人和专职安全员应常驻现场，履行安全管理职能”轻工业长沙对江苏金马项目部安全管理人员的缺失失控漏管。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[]的规定。
四、对有关责任人员及责任单位处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：
（一）因在事故中死亡不予追究责任人员。
许某福，江苏金马项目部操作工。作为项目前期实际电工班组长，在指挥并参与配电柜、变压器移动和就位过程中未按照技术方案要求作业，未做好防倾倒措施，指挥失误，对事故的发生负有直接责任，因在本起事故中死亡，不予追究责任。
（二）建议给予行政处罚的人员。
1.马某军，江苏金马法定代表人、总经理、主要负责人。对本单位的项目未组织开展隐患排查检查，安全生产职责履行不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项[]的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]的规定，由市应急局依法给予行政处罚。
2.魏某春，江苏金马项目部前期实际负责人，对项目部安全员不在岗的情况下，安全生产管理职责履行不到位，未及时排查生产安全事故隐患、未对项目部员工按规定进行安全培训教育、未制止和纠正项目部人员违章指挥、冒险作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（五)、（六）项[]的规定，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，由市应急局依法给予行政处罚。
3.谭某，轻工业长沙项目现场经理。作为项目（现场）经理、项目主管人员，对本单位未对承包单位江苏金马的安全生产工作进行统一协调、管理负有主管责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款[]的规定，由市应急局依法给予行政处罚。
4.陈某勇，轻工业长沙安装经理。作为项目安装经理、项目设备安装主管人员、配电柜安装和变压器安装调试技术方案审核人，未严格履行技术方案审核职责，对本单位未对承包单位江苏金马的安全生产工作进行统一协调、管理负有主管责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款，由市应急局依法给予行政处罚。
5.张某（2），轻工业长沙项目部电气工程师。作为项目配电柜安装和变压器安装调试技术方案编制人，技术方案编制不符合实际，对本单位未对承包单位江苏金马的安全生产工作进行统一协调、管理负有直接责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款，由市应急局依法给予行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位。
1.江苏金马，安全风险管控缺失、技术交底未落实、教育培训失实，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[]的规定，由市应急局依法给予行政处罚。
2.轻工业长沙，作为设备安装发包单位未履行安全生产统一协调、统一管理工作职责，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，由市应急局依法给予行政处罚。
（四）建议给予内部处理的人员。
1.钱某艳，江苏金马项目安全员。作为项目安全管理人员，到岗请假后未做好工作交接，对发生事故现场安全管理缺失负有责任，由江苏金马给予严肃处理。
2.张某（1），轻工业长沙项目部安全经理，作为设备安装发包单位安全管理人员，履行安全生产职责不到位，对分包单位现场管理缺失负有连带责任，由轻工业长沙给予严肃处理。
五、事故教训及防范整改措施
（一）强化企业安全生产主体责任落实。江苏金马要强化安全生产“红线”意识和“底线”思维，严格落实安全生产各项规则制度和操作规程，要严格落实安全生产责任制。项目部工作人员要严格在岗履职，强化特种作业人员管理制度，加强设备安装现场的人员管理，及时发现、制止、纠正违规违章作业行为。要建立健全并落实安全生产教育培训制度，认真开展新进人员三级安全教育培训，不走形式，保证足够课时，让从业人员了解掌握安全生产规章制度和操作规程。
（二）切实加强外包单位统一协调管理。轻工业长沙要及时布置事故举一反三工作，加强对外包单位的统一协调管理，切实履行发包单位的安全管理责任，落实项目部管理人员的安全生产职责。要加强和完善对相关设备安装技术方案的编制和审核工程流程，做到安全技术交底到位、安全防护到位、现场监督管理到位。要对内部管理人员开展一次安全培训教育，确保制度执行到位，及时发现和整改外包单位现场作业出现的问题和隐患，防止安全检查“走过场”。
（三）加强安全生产管理。智造新城管委会要切实履行属地监管责任，紧盯在建工业厂房设备安装领域安全监管的薄弱环节，从项目部人员管理、安全责任和制度落实、风险隐患辨识、特种作业人员持证上岗、员工安全培训教育、操作规程执行情况等各方面入手，落实“隐患就是事故”理念，举一反三，落实相关整改措施，采取有力有效措施织密安全网。