2024年3月22日13时许，衢州智造新城衢化片区B-27#地块观江印小区工程项目14#楼电梯井道内发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失126万元。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》（衢政办发〔2015〕32号）有关规定，2024年3月23日,经市政府授权，市应急局牵头成立由市公安局、市总工会、市人社局、市住建局、市市场监管局、智造新城管委会局等单位组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查，查明了事故经过、原因，认定了事故的性质和责任，对责任者提出处理建议，并针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出防范整改意见。
经调查认定，衢州智造新城观江印小区工程项目“3·22”一般高处坠落事故是一起因电梯安装单位在电梯安装期间电梯井道口安全防护不到位，土建施工单位工人安全意识淡薄违规在电梯井内上厕所导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故所涉单位相关情况。
1.建设单位情况。
衢州呈华房地产开发有限公司（以下简称：衢州呈华）。统一社会信用代码：91330800MA2DJG0BXJ（1/1）；法定代表人：丁文骅；住所：浙江省衢州市凯旋东路5号2幢201室（自主申报）；经营范围：房地产开发经营。
2.土建施工单位情况。
浙江泰宇建设有限公司（以下简称：浙江泰宇）。统一社会信用代码：91330825725270526K（1/6）；法定代表人：骆群；住所：龙游县龙洲街道灵江园区祥云路19号；经营范围：建筑工程、市政公用工程施工中总承包等。浙江泰宇取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，建筑工程施工总承包壹级等。
3.电梯安装单位情况。
上海三菱电梯有限公司金华分公司（以下简称：上海三菱）。统一社会信用代码：91330700591763092F（1/1）；负责人：杨桑基；经营场所：浙江省金华市婺城区西关街道李渔路1103号宝莲广场A幢2003、2004室（自主申报）；经营范围：特种设备销售、特种设备安装改造修理等。上海三菱取得浙江省市场监督管理局颁发的《中华人民共和国特种设备生产许可证》，获准从事电梯安装（含修理）。
4.实际电梯安装单位情况。
江苏国迅机电设备工程有限公司（以下简称：江苏国迅）。统一社会信用代码：91320481085018954L（1/1）；法定代表人：芮鸿平；住所：溧阳市别桥镇兴城西路160号；经营范围：机电设备安装工程专业承包，电梯安装、改造、维修、保养等。江苏国迅取得江苏省市场监督管理局颁发的《中华人民共和国特种设备生产许可证》，获准从事电梯安装（含修理）。
5.监理单位情况。
宁波国际投资咨询有限公司（以下简称：宁波国际）。统一社会信用代码：91330201144107528M（2/8）；法定代表人：严学鹏；住所：浙江省宁波保税区商务大厦272号；经营范围：工程管理服务、建设工程监理等。宁波国际取得中华人民共和国住房和城乡建设部工程监理综合资质，可承担所有专业工程类建设工程项目的工程监理业务。
（二）项目合同签订有关情况。
2021年11月，衢州呈华与浙江泰宇签订《建设工程承包合同》，工程内容为衢州观江印项目土建、水电安装等涉及施工图范围内所有内容。
2021年11月25日，观江印小区建设工程项目取得《建筑工程许可证》，其中14#楼地上17层、地下2层，总建筑面积11524.20平方米。
2021年11月30日，衢州呈华与宁波国际签订《衢州观江印小区建设工程委托监理合同》。
2023年4月29日，衢州呈华与上海三菱签订《衢州观江印项目电梯设备安装合同》，约定由上海三菱负责观江印项目电梯设备安装。2023年12月10日，上海三菱与江苏国迅签订《产品安装工程项目委托合同》，上海三菱将观江印项目电梯设备工程安装委托江苏国迅实施。
（三）事故有关单位安全管理情况。
衢州呈华与宁波国际根据项目进度和时间节点对工程项目安全施工进行检查，对发现的问题隐患要求施工单位进行整改。同时定期共同组织召开监理例会，对工程项目安全生产工作进行部署。
浙江泰宇制定了观江印小区“三宝”“四口”临边防护专项施工方案。方案中2.3.4电梯口防护：“2.3.4.1电梯井口必须设置定型化、工具化的可开启式防护栅门高度为1.8M，底部设20cm高踢脚板，刷红白相间漆。2.3.4.2电梯井内应每层设置硬质材料隔离措施，封闭牢固严密。”浙江泰宇对项目施工作业人员进行了三级安全教育，根据浙江泰宇《建筑工人三级安全教育登记卡》记录，施工作业人员三级安全培训教育记录共分公司级、项目部级、班组级，共6天45学时，但与施工人员实际受教育时间不符。
衢州呈华与上海三菱签订《衢州观江印项目电梯设备安装合同》，合同中对电梯安装期间安全管理进行了明确，其中合同7.3施工中（7）：“乙方负责安装人员在工地的安全和文明施工，对电梯安装期间的施工安全措施、安全责任负责，并承担相应的费用。”；7.5乙方与总包的界面划分（12）：“总包单位拆除电梯井道安全防护后由电梯单位负责电梯井道安全防护相关事宜。”
上海三菱与江苏国迅签订了《产品委托安装工程项目安全协议》，协议中明确要求江苏国迅进行其他特殊作业时，作业人员须持有相应的特种作业安全操作证。江苏国迅必须指派专人负责工地安全、防火事宜，经常性进行安全检查。在施工过程中严格遵守上海三菱和用户单位的各项安全规章制度。上海三菱对江苏国迅电梯安装人员进行安全、环保、技术交底。
2024年1月31日，江苏国迅向柯城区市场监管局对项目的电梯安装进行了特种设备安装改造维修告知。
（四）事故现场情况。
事故现场位于智造新城衢化片区B-27#地块观江印小区工程项目14#楼内。发生事故时，14#楼土建已完成主体施工，脚手架已拆除，当天浙江泰宇正在进行装饰作业、江苏国迅正在进行电梯安装作业。14#楼地下一层和地上部分电梯井道口均设置安全防护铁栅栏，地下二层2个电梯井道口处无安全防护，电梯井道每层水平防护因电梯安装需要已全部拆除。事故死者余某珠已被人从电梯井道底部抬至地下2层电梯间平地处，余某珠衣着完整，穿胶鞋并戴手套，身上除口鼻处有少量血迹外，无明显外伤，散落一红色安全帽在电梯井道口处。地下2层电梯井道口距井道底部约1.5米，井道底部有少量积水，井道内电梯导轨部分已安装到位。14#楼地下室2层及周边区域墙面顶棚等无粉刷作业痕迹。
（五）事故发生经过。
2024年3月22日上午，浙江泰宇观江印小区粉刷班组余某珠（小工）、余某花（小工）、徐某华（泥工）、余某新（泥工）4人，按照当天工作安排，到位于14#楼和15#楼中间小区门楼顶部进行粉刷作业，余某珠、余某花两名小工配合徐某华、余某新两位泥工共同进行粉刷作业。当天江苏国迅员工张某元、颜某平在14#楼2部电梯井道内进行电梯安装施工作业。12时许，余某珠等4人吃完午饭后回项目部继续作业，12时35分许，余某珠独自一人从位于14#楼和15#楼中间小区门楼顶部走向14#楼地下二层寻找隐蔽地方上厕所，因14#楼地下2层光线昏暗且电梯井道口安全防护缺失或不到位，余某珠坠入14#楼电梯井道底部后死亡。
（六）事故应急处置及评估情况。
1.事故应急救援和事故报送情况。
事故发生后，因余某珠独自一人前往事故发生地且周边无其它作业人员，相关人员未第一时间发现事故发生。13时25分许，因余某珠长时间未在作业地点现身，余某花便询问粉刷班组长余某锋是否看到余某珠。13时27分，余某锋打电话给同在项目部上班的余某珠丈夫余某某古询问余某珠是否回宿舍休息并安排余某某古前往宿舍寻找余某珠。余某某古随即回到宿舍未找到余某珠后，打余某珠电话打通但无人接听。随后，余某锋与余某某古开始在项目工地内寻找余某珠。14时05分许，余某锋在14#楼地下2层发现余某珠趴在电梯井道底部。余某锋随即呼叫余某某古，后余某某古与其他工友共同下到电梯井道底部将余某珠抬至地下2层电梯间平地处。14时22分余某锋拨打120急救电话，120救护车到现场后，当场判定余某珠已死亡，未送医抢救。
120接到事故信息后，同步联动市公安局、市应急局、市住建局等相关部门，相关部门人员随即赶赴事故现场开展事故调查工作。事故有关单位积极配合事故调查，未发现事故有关单位在事故应急救援中有明显的延误等不当行为。
2.事故善后情况。
2024年3月23日，浙江泰宇与余某珠家属签订《赔偿协议书》，善后处理结束。
3.事故应急处置评估。
发现余某珠失踪后，浙江泰宇相关人员第一时间自行寻找，在发现人员坠入电梯井道后，第一时间将人员救出，并拨打120急救电话。未发现事故有关单位在救援过程存在明显不当问题。
二、事故直接原因分析
事故直接原因是：观江印小区工程项目14#楼地下2层光线昏暗且电梯井道口安全防护缺失或不到位；余某珠安全意识淡薄，违反文明施工相关规定，擅自走入14#楼地下二层寻找隐蔽场所上厕所，坠入电梯井道内发生事故。
三、有关责任单位存在的主要问题
（一）江苏国迅。
江苏国迅安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：
1.电梯井道口安全防护不到位。根据衢州呈华和上海三菱签订的《衢州观江印项目电梯设备安装合同》7.3施工中（7）和7.5乙方与总包的界面划分（12）相关条款约定，江苏国迅虽未与浙江泰宇就电梯井道进行正式书面交接，但已实际开展电梯安装施工作业，应对正在安装施工中的电梯井道的安全防护负责，在电梯安装施工过程中14#楼地下2层电梯井道口安全防护缺失或不到位。江苏国迅上述行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》第4.2.2条[]的规定。
2.安全技术交底未落实。江苏国迅受委托作为电梯安装的施工单位，在14#楼电梯安装施工作业前，未组织开展对工人张某元和颜某平安全施工相关技术交底，张某元和颜某平在14#楼电梯井道口安全防护缺失或不到位的情况下，进行电梯安装施工中作业，未主动采取措施消除该事故隐患。江苏国迅上述行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条[]的规定。
（二）浙江泰宇。
浙江泰宇员工安全教育培训不到位，具体表现在：
浙江泰宇作为项目土建施工单位，项目部施工人员三级安全教育时长与记录不符、未见安全生产考核合格记录，无法保证从业人员具备必要的安全生产知识，员工安全意识淡薄，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款[]的规定。
（三）宁波国际。
宁波国际督促施工单位履行安全生产职责不到位，在14#楼已开始电梯安装但土建单位和电梯安装单位未进行正式交接的情况下，监理例会中针对电梯井道口安全防护问题无相关记录。在日常的巡查检查中，对14#楼地下2层电梯井道口处安全防护缺失和不到位未能及时发现并要求相关施工单位进行整改，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条[]的规定。
四、对有关责任人员及责任单位处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：
（一）因在事故中死亡不予追究责任人员。
余某珠，浙江泰宇项目部粉刷班组小工。安全意识淡薄，违反文明施工相关规定，擅自走入14#楼地下二层寻找隐蔽场所上厕所，对事故的发生负有直接责任，因在本起事故中死亡，不予追究责任。
（二）建议给予行政处罚的人员。
芮某平，江苏国迅法定代表人、总经理。对本单位的项目未组织开展隐患排查检查，安全生产职责履行不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项[]的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]的规定，由市应急管理局依法给予行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位。
1.江苏国迅，电梯安装期间井道口安全防护不到位，对施工人员安全技术交底未落实，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，由市应急管理局依法给予行政处罚。
2.浙江泰宇，作为土建施工单位，对员工安全培训教育不到位、未如实记录项目部员工安全生产教育和培训记录，由市住建局、市综合执法局依法给予行政处罚。
2.宁波国际，安全生产监理责任落实和督促施工单位履行安全生产职责不到位，由市住建局、市综合执法局依法查处。
（四）建议给予内部处理的人员。
1.彭某，江苏国迅项目现场安装负责人。作为项目安装现场管理人员，未能常驻施工现场进行安全管理，对电梯安装现场安全管理缺失负有责任，由江苏国迅给予严肃处理。
2.郑某，浙江泰宇项目部安全员，作为施工现场安全管理人员，履行安全生产职责不到位，对电梯安装期间现场存在的事故隐患未能及时发现并消除，由浙江泰宇给予严肃处理。
五、事故教训及防范整改措施
（一）强化安全生产主体责任落实。江苏国迅要强化安全生产“红线”意识和“底线”思维，严格落实安全生产各项规则制度和操作规程，加强电梯安装现场的安全防护。浙江泰宇要建立健全并落实安全生产教育培训制度，认真开展新进人员三级安全教育和文明施工教育，不走形式，保证足够课时，确保从业人员了解掌握安全生产规章制度和操作规程督促员工严格落实文明施工相关要求。
（二）切实加强对交叉作业统一协调管理。衢州呈华和宁波国际作为业主单位和监理单位，要加强对土建施工单位和电梯安装单位在的统一监督管理，在交叉作业过程中要明确各方责任，严格督促各项目部管理人员落实安全生产职责，做到安全技术交底到位、安全防护到位、现场监督管理到位。
（三）加强安全生产管理。智造新城管委会要切实履行属地监管责任，紧盯在建工程项目设备安装领域安全监管的薄弱环节，从项目部人员管理、安全责任和制度落实、风险隐患辨识、员工安全培训教育、操作规程执行情况等各方面入手，落实“隐患就是事故”理念，举一反三，落实相关整改措施，采取有力有效措施防范事故发生。