中石化工建设有限公司南方分公司“11·22”物体打击事故调查报告

发布时间:2021-06-24 08:40:30 信息来源:衢州市应急管理局 浏览次数: 字体:[ ]


2020年11月22日,中石化工建设有限公司南方分公司(以下简称中石公司)作业人员在衢州华海新能源科技有限公司(以下简称华海公司)年产5W吨动力电池三元前驱体新材料项目厂房六车间内作业时发生一起物体打击事故,造成一人死亡。

事故发生后,市应急局、市公安局、衢州智造新城管委会等部门立即派员赶赴现场进行事故处置和善后工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)等有关法律法规,2020年11月23日,市应急局牵头成立了由市应急局、市公安局、市总工会、市人社局、智造新城管委会等单位相关人员组成的事故调查组,并邀请检察院派员参加事故调查工作。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提出了处理建议,明确了事故防范和整改措施。

事故调查组认定,中石化工建设有限公司南方分公司“11·22”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

(一)事故现场情况

事故现场位于华海公司年产5W吨动力电池三元前驱体新材料项目厂房六车间11.9米层15#线回转窑进料平台,事故发生区域位于进料平台西侧,该区域长9m、宽8.3m、高3.5m,用防护帘与其他区域隔离。区域内西侧放置有上大下小的倒梯形不锈钢材质料仓一个,料仓上口有盖板一块。料仓上下口均为长方形,东侧与地面呈65°角、西侧与地面接近直角,料仓上口长5m、宽1m,下口长3.6m、宽0.45m,高1.3m,盖板与料仓上口大小一致,盖板和料仓合计重约1100kg,料仓底部左侧位置用砖块找平,上口左侧用一根钢管支撑(据了解,该钢管为发生事故后增加的固定)。

(二)事故经过及处置情况

2020年3月16日,中石公司与华海公司签订《建设工程施工合同》(合同编号NHHXNY20GC-0014),获得华海公司零星及小型项目设备、管道、电仪安装施工资质,并任命刘某为项目负责人。2020年10月,华海公司六车间向公司技改办提出申请并获得批复同意,进行《13#14#15#线加料装置拆除与回装》技改工程,13#、14#、15#线在六车间11.9米层同一平台,由东向西依次排列,工程主要内容是将每条生产线原有的大小两个料仓改造成一个新的圆柱形料仓。2020年11月1日,华海公司技改办安排中石公司人员进入六车间作业。11月17日,中石公司作业人员在完成了13#、14#线加料装置的改造后,开始进行15#线改造。11月18日,中石公司作业人员用手扳葫芦将15#线原有的大料仓拆下并平移至平台西侧,底部用砖块找平,未进行其他安全防护,大料仓拆下后一直放置在该处待工程完工后进行破解拆除。

11月22日上午7时30分,根据此前安排,中石公司刘某、肖某、纪某、李汝存四人进入六车间进行15#线加料装置管道安装。作业至9时48分许,李汝存蹲在料仓东侧约1米处,背对料仓进行管道切割作业,刘某在料仓南侧整理工具,肖某在区域中心安装管道卡扣,纪某在区域外整理材料。此时料仓突然向东发生倾倒,将李汝存整个身体压在下方,仅头部露出,刘某见状立即招呼其余两人尝试一起将料仓抬起救人但未果,纪某跑到区域外找到车间内一名华海公司员工通过对讲机将车间内人员召集来后,一同将料仓抬起把李汝存拉出放在地面,李汝存已昏迷无意识。9时53分许,刘某拨打120急救电话,10时10分许,救护车抵达华海公司,10时30分许,李汝存被送至衢州市柯城区人民医院后经抢救无效死亡。

市应急局执法人员接到公安警情电话后,即派执法人员赶赴事故现场,对事故现场进行勘验,此时华海公司已将事故现场用警戒线隔离。目前,遇难人员家属已签订赔偿协议并及时得到赔付,事故善后处理平稳有序。

二、事故发生的直接原因

中石公司作业人员将15#线加料装置原有料仓拆除并平移后,仅用砖块将底部找平,未采取有效安全防护措施将料仓固定或将施工区域与料仓放置区域隔离。李汝存不注意安全,未对可能出现的安全风险进行有效辨识。上述物的不安全状态和人的不安全行为是事故发生的直接原因。

三、事故有关单位及责任人主要问题

(一)中石公司。作为建设工程施工单位,作业前未按规定开展安全教育培训考核,未对作业现场危险危害因素进行辨识,未开展安全技术交底,从业人员安全意识不强;工程施工过程中,未落实现场安全防护措施,未依法开展隐患排查工作;工程负责人长期不在岗等,导致事故发生。具体表现:

1、危险危害因素辨识和安全防护措施存在缺陷。15#线加料装置改装涉及吊装、动火等国家规定的危险作业,中石公司进行吊装作业前未对现场危险危害因素进行辨识分析,未落实现场安全防护措施,该行为违反了《浙江省安全生产条例》第十八条的规定。

2、未开展安全技术交底。进场作业前,中石公司未告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素,该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 的规定。

3、作业人员上岗前未经考核合格。中石公司未按规定对作业人员进行安全教育培训,三级安全教育均由工程日常负责人赵某开展,作业前未对从业人员进行教育培训考核,该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。

(二)华海公司。未对承包单位统一协调管理,未能及时对施工现场进行安全检查,未发现料仓倾倒的事故隐患并督促整改,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。

(三)吴某。中石公司总经理,安全生产主要负责人。未对华海公司建设工程的安全生产工作进行监督、检查,未能及时发现并消除施工作业现场存在的事故隐患,履行安全生产职责不到位,对事故发生负有领导责任,该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定。

四、对事故有关单位及责任人的处理建议

(一)对有关单位的处理建议

1、中石公司。对事故发生负有直接责任和全部责任,建议由衢州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定依法处理。

2、华海公司。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定,建议由衢州市应急管理局对华海公司及其工程直接负责的主管人员朱增杰(华海公司技改办基建组组长)依法处理。

(二)责任人的处理建议

1、吴某,中石公司总经理。对事故发生负有领导责任,建议由衢州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定依法处理。

2、刘某,中石公司项目负责人。对工程发生事故负有直接领导责任,长期不在岗履职,建议由中石公司依据相关规定内部处理。

五、事故防范和整改措施

(一)切实落实企业主体责任。中石公司要切实落实安全生产主体责任,严格执行安全生产相关法律、法规,健全隐患排查、教育培训等安全管理制度;加强对承包工程的安全管理,严格落实各项管理制度,确保项目管理人员在岗在位;健全完善隐患排查治理体系,经常性开展安全检查、隐患排查,及时治理、消除事故隐患;切实加强从业人员的安全培训、教育和管理,着力提升企业员工安全意识和安全技能,新招从业人员必须经培训合格后方能上岗。

(二)切实加强外包单位的统一协调管理。华海公司要举一反三,加强对分包单位的统一协调管理,切实担负起管理职责,进一步细化各相关部门的职责分工,健全管理制度,确保落实到位;加强对外包单位的安全检查,及时发现并消除作业过程中出现的问题与隐患。

(三)加强安全生产监督管理。智造新城管委会要切实履行属地监管责任,紧盯薄弱环节,分析研判安全风险,采取有效防控措施,扎实开展安全生产大检查和隐患排查治理等行动,从源头上遏制事故多发频发态势。

六、有关要求

以上涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况,自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告衢州市应急管理局(电话:0570-3080891)。

附件:1.中石化工建设有限公司南方分公司“11·22”物体打击事故调查组成员名单

2.事故有关单位及相关情况

中石化工建设有限公司南方分公司

“11·22”物体打击事故调查组  

2021年1月21日   


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