2021年3月12日，在浙江开山重工股份有限公司厂区内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。接到事故报告后，市应急管理局、市公安局、衢州智造新城管委会等部门立即派员赶赴现场。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》（衢政办发〔2015〕32号）的有关规定，2021年3月12日，市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市人力资源和社会保障局、衢州智造新城管委会等单位相关人员组成的事故调查组,并邀请检察院派员参加事故调查工作。同日，调查组委托专家对事故进行技术鉴定；3月22日，提交了事故技术鉴定报告。通过调查，事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任，对责任者提出了处理建议，明确了事故防范和整改措施。

事故调查组认定，浙江开山重工股份有限公司“3·12”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故经过。

2021年3月12日上午8时10分许，浙江开山重工股份有限公司（以下简称开山重工）工人郑某某和工友许某到该公司八金工车间TX6113C/2铣镗床岗位开始工件打孔作业，许某负责把工件的位置对好，具体操作由郑某某负责。开始作业时，许某在对好工件位置后，郑某某先对工件铣面，然后对工件进行打孔，期间郑某某站在防护罩上操作。9时许，许某在填写设备检验表时听到异响，转过头看到郑某某整个人被卷到机床主轴上。许某马上按了紧急启停开关，机床停止后，郑某某跌落到地上，全身扭曲，衣服卷入中轴，手、脚被撕裂，身上、头部有血渗出。车间主任徐某某正在巡视中，发现后到达现场，随即向生产部经理张某某报告。9点04分，安全员彭某在接到张某某通知后抵达现场，并拨打了120电话。9时14分，120赶到现场，宣布郑某某当场死亡。

3月18日，善后处理结束。

（二）事故现场情况。

事故现场位于开山重工八金工车间镗铣组13号门内右侧第2台镗铣床，死者郑某某躺在八金工车间13号门TX6113C/2卧式铣镗床南侧地面上，地面上有大量血迹，铣镗床导轨平台上有一只右手臂，镗铣床上方主轴缠着蓝色工作服。

（三）事故单位情况。

开山重工，统一社会信用代码：91330********67608；类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；住所：浙江省衢州市凯旋南路10号1幢3楼；法定代表人：曹某某；营业期限：2009年11月16日 至 长期；经营范围：工程机械、矿山机械及配件、凿岩机组制造、销售等。

二、事故发生的直接原因

郑某某在操作TX6113C/2铣镗床时，不注意安全，忽视警告，违章操作，在机床主轴运转时站在防护罩上作业，导致被卷入机床主轴。

三、事故有关单位及责任人主要问题

（一）开山重工。未尽安全生产保障义务，未按标准和说明书要求设置工作平台，未按要求对施工人员进行安全生产教育培训，安全生产责任制不清楚，未能及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的主要原因。具体表现在：

1.未按标准和说明书要求设置工作平台。开山重工未按《金属切削机床安全防护通用技术条件》（GB 15760-2004）第5.2.9.1条和TX6113C/2卧式铣镗床使用说明书的要求设置工作平台，致使作业人员经常站在防护罩上作业，带来严重的事故隐患，最终导致事故发生。

2.未按要求对作业人员进行安全生产教育培训。郑志钊上岗前仅接受了1小时的厂级安全教育，15分钟的车间级安全教育，5分钟的班组级安全教育，且在各级安全教育中均没有铣镗床操作规程的相关内容，致使郑某某在不掌握本岗位的安全操作技能，不熟悉安全操作规程，缺乏必要的安全生产知识的情况下上岗作业，是事故发生的重要原因。该行为违反了《生产经营单位安全培训规定》第十二条第二款、第十三条第一款的规定。

3.安全生产责任制未落实。开山重工虽然制定了安全生产责任制，并和员工签订了安全生产责任书，但是未能保证安全生产责任制的落实，车间主任徐远中、班组长童某某等人员不清楚各自的安全生产职责，导致安全生产管理责任无法有效落实。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款的规定。

4.未能及时消除生产安全事故隐患。TX6113C/2卧式铣镗床岗位长期存在作业人员站在防护罩上操作的违反操作规程的行为，镗床班组、八金工车间在知道该问题经常出现的情况下，没有采取必要的措施及时消除生产安全事故隐患。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定。

（二）夏某某，开山重工总经理、安全生产主要负责人，未组织实施本单位安全生产教育特别是新员工三级安全教育培训工作，未督促本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定。

四、对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）给予行政处罚的单位和人员。

1.开山重工。未尽安全生产保障义务，导致事故发生，对事故发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由市应急管理局依法处理。

2.夏某某。履行安全生产职责不到位，对事故发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议由市应急管理局依法处理。

（二）单位内部处理。

1.徐某某，作为开山重工八金工车间主任，不清楚自己的安全生产职责，对车间作业人员违章操作行为失管，建议由开山重工依据相关规定处理。

2.彭某，作为开山重工的安全员，未能及时发现、制止和纠正作业人员的习惯性违章作业行为，建议由开山重工依据相关规定处理。

3.童某某，作为开山重工的班组长，不清楚自己的安全生产职责，对班组人员违章操作行为失管，建议由开山重工依据相关规定处理。

4.许某，作为郑志钊的带工师傅，未能及时制止和纠正郑志钊的违章作业行为，建议由开山重工依据相关规定处理。

（三）不予追究人员。

郑某某，不注意安全，忽视警告，违章操作，鉴于其已因事故死亡，建议不再追究其责任。

（四）事故中有关人员涉嫌刑事犯罪的，由公安司法机关依法查处。

五、事故防范和整改措施

（一）增强安全意识，落实安全生产主体责任。开山重工要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，切实落实企业安全生产主体责任。认真梳理各岗位的安全生产职责，层层签订安全生产责任书，把安全生产责任逐级落实到车间、班组和从业人员，确保安全生产责任制落到实处。

（二）加强技术管理，提高本质安全水平。开山重工要对所有机械设备开展安全隐患排查治理，特别是要按照国家、行业有关标准规范要求，设置机械操作安全工作平台。

（三）加强安全管理。一是要积极组织开展日常安全检查，及时发现作业过程中存在的问题与隐患，并采取有效措施消除隐患。从本质安全角度，提升设备、设施的安全性。二是要加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能。不折不扣的开展新员工岗前三级安全培训教育，坚决杜绝未经过三级安全教育培训并考核合格就上岗的问题出现。三是严格奖惩。公司、车间和班组各司其职，加强日常管理，消除人的不安全行为和无得不安全状态。对安全生产表现突出的，要予以奖励；对于违反有关安全管理规定的行为，要严格考核。

（四）加强属地监督。衢州智造新城管委会要针对机械伤害事故，举一反三，组织辖区内企业开展机械安全集中整治工作，督促企业落实安全生产主体责任，预防和减少机械伤害事故的发生。

六、有关要求

以上涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况，自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告衢州市应急管理局（电话：0570-3080891）。

浙江开山重工股份有限公司

“3·12”机械伤害事故调查组

2021年4月25日