衢州市玖佳装饰设计工程有限公司“2·3”高处坠落事故调查报告

发布时间:2021-04-16 09:01:48 信息来源:衢州市应急管理局 浏览次数: 字体:[ ]


2021年2月3日8时46分,在衢州市智慧新城颐高广场发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)有关规定,2021年2月4日,市应急局牵头成立了由市应急局、市公安局、市总工会、市人社局、市住建局、智慧新城管委会等单位人员组成的事故调查组,并邀请检察院派员参加。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提出了处理建议,明确了事故防范和整改措施。

事故调查组认定,衢州市玖佳装饰设计工程有限公司“2·3”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

(一)事故发生经过。

2021年1月20日,黄**与衢州市玖佳装饰设计工程有限公司(以下简称玖佳公司)商定瑜伽馆装修事宜。1月22日,项目现场负责人吴**向亿茂物业管理有限公司衢州分公司(以下简称亿茂物业)提出装修申请;亿茂物业开具装修许可证,同意施工。当日,吴**组织吕**等人员进场施工。装修需要外接电缆,黄**、玖佳公司和亿茂物业三方商定,线路铺设从瑜伽房E12出发,经过E11、E10、D8、D5、D4、D2等房间的吊顶上经过,只需将吊顶的硅钙板卸下,人员不需要爬到吊顶上拉电缆。吴**现场告知了吕**外接电缆的铺设线路;1月23、24日,黄**在装修微信群多次明确外接电缆线路。

2月3日,吕**到施工现场后,改变外接电缆线路,即从E12瑜伽房经E区西侧走廊吊顶,再经北侧走廊吊顶,到配电箱。7时40分左右,吕**和叶**开始铺设外接电缆,吕**从瑜伽房内吊顶入口进入吊顶层拉线缆,叶**在外面做辅助配合工作。8时33分,吕**已将电缆拉到走廊北侧顶端,他致电叶**称,吊顶层内闷憋、想下来休息一会,叫叶**把楼梯搬到走廊的检修口,之后吕**从检修口下到地面休息。8时43分,吕**从检修口爬到吊顶上;8时46分,吕**从西侧走廊的吊顶上坠落,后脑着地流血,边上租户随即打120电话。8时55分,救护人员到达现场进行包扎后,送到市人民医院抢救。9时06分,亿茂物业经理姜**打110电话报警。10时25分,医院宣布因开放性颅脑损伤特重型,经抢救无效死亡。

11时10分,市应急管理局接到110联勤中心信息;11时14分,市应急管理局和智慧新城管委会人员到达现场处置。

2月5日,经柯城区人民调解委员会调解,善后处理达成协议并开始履行。

(二)事故现场情况。

事故现场位于柯城区白云街道白云中大道88幢3楼E区西侧走廊,距离南侧门7米的吊顶有一个洞,吊顶距离地面3米高,洞东西长2.3米,靠东侧南北轴向宽1.5米,靠西侧南北轴向宽0.4米。洞的东侧有一根脱开的木条和3根稍微弯曲的轻钢龙骨,西侧有一根弯曲轻钢龙骨,正上方有根红色的消防管。

(三)事故单位情况。

玖佳公司;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人:刘宣蓉;营业期限:2015年06月30日至2025年06月29日;经营范围:建筑装饰装修工程设计与施工;注册资本:伍拾万元整。

(四)项目情况。

2021年1月11日,黄**与衢州颐高电子商务有限公司签订了颐高广场A座三楼E12室租赁合同,用于开瑜伽馆。

2021年1月20日,黄**与玖佳公司刘宣蓉达成瑜伽馆装修口头协议,并预付2.8万元。1月21日,玖佳公司入场施工。2月2日,黄**和玖佳公司签定装修工程施工合同,装修面积230平方米,工程期限50天,开工日期2021年2月3日,合同总价款18.5万元;当日黄**支付了合同总价款的50%,计9.25万元。

二、事故直接原因

吕**改变电缆铺设路线,爬到吊顶上拉电缆,不慎摔倒,吊顶的石膏板和轻钢龙骨不足以支撑人体的重量,造成人员坠落。

吕**在登高作业时未佩戴安全帽、安全绳,致使坠落时得不到保护,造成开放性颅脑损伤特重型。

三、事故发生单位主要问题

玖佳公司安全生产主体责任落实不到位,未制定和实施本单位的安全生产管理责任制,未编制安全技术措施,未按规定对从业人员进行教育培训,未为从业人员提供劳动防护用品等,安全管理混乱,是事故发生的主要原因。

(一)违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款的规定,未建立安全生产责任制,未与从业人员签订安全生产责任书,导致安全生产责任无从落实。

(二)违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款的规定,未编制装修工程安全技术措施。

(三)违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定,未为从业人员提供劳动防护用品,并监督、教育从业人员佩戴、使用,导致吕**坠落时无安全防护从而受伤死亡。

(四)违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定,未对从业人员进行安全生产教育和培训,导致从业人员安全意识淡薄,擅自改变电缆拉设线路,登高作业无安全防护措施,导致事故发生。

四、对事故相关单位和个人的处理建议

(一)建议给予行政处罚的单位和人员。

1.玖佳公司安全生产主体责任落实不到位,对事故发生负有主体责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议由衢州市应急管理局依法处理。

2.刘宣蓉,玖佳公司法定代表人,未严格履行主要负责人安全生产管理职责,对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)(二)(三)(五)的规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,建议由衢州市应急管理局依法处理。

(二)单位内部处理。

吴**,玖佳公司的项目现场负责人,现场安全管理不力,未及时掌握从业人员擅自改变电线拉设线路等现场施工情况,未教育督导现场施工人员采取必要的安全防护措施,责令玖佳公司对其作出严肃处理。

(三)不予追究人员。

吕**,系“2·3”事故装修项目水电施工员,安全意识淡薄,擅自改变外拉电缆铺设路线,施工中不注意安全,未采取佩戴安全帽、安全绳等安全防护措施,对事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故死亡,建议不再追究其责任。

(四)事故中涉嫌刑事犯罪人员由公安司法机关依法处理。

五、事故教训及防范和整改措施

(一)制定落实安全管理制度和操作规程。玖佳公司根据《安全生产法》等法律法规,针对装修公司项目“小、多、散”等特点,制定装修公司的安全管理规章制度,制定登高、用电、动火等作业操作规程,使公司从业人员在作业时有章可循,同时促使公司安全管理规范化。

(二)建立健全安全生产责任制。玖佳公司要全面落实安全生产主体责任,建立健全公司安全生产责任制;主要负责人要督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;要层层签订安全生产责任书,把安全责任落实到具体项目、现场负责人和从业人员;要加强对安全生产责任制落实的监督考核,保证安全生产责任制的落实。

(三)加强对从业人员的安全教育培训。玖佳公司要结合本次事故,依照法律法规要求,加强对从业人员的教育培训,增强从业人员的安全意识,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,并督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。

(四)提供安全防护用品。玖佳公司要根据实际情况,为从业人员提供必需的、符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用。

(五)加强日常安全监管。智慧新城要结合本次事故,对辖区范围内的装修公司等企业,组织开展一次安全教育,提出安全管理要求,督促装修公司规范管理,落实安全生产主体责任,提高装修公司本质安全水平。


衢州市玖佳装饰设计工程有限公司

“2·3”高处坠落事故调查组

2021年3月24日



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