衢州市浙江上洋机械股份有限公司“11·18”高处坠落事故调查报告

发布时间:2021-02-09 信息来源:衢州市应急管理局 浏览次数: 字体:[ ] 视力保护色:


2020年11月18日,在衢州市浙江上洋机械股份有限公司发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)有关规定,2020年11月18日,市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市人社局、智造新城管委会等单位人员组成的事故调查组,并邀请检察院派员参加,聘请专家参加事故调查工作。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提出了处理建议,明确了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

经调查认定,浙江上洋机械股份有限公司“11·18”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故现场情况。

事故现场位于浙江上洋机械股份有限公司(以下简称上洋公司)1号车间,车间内东西走向第一跨和南北走向第二跨之间的地面上,停放一辆吊车,呈东西向;吊车南侧地上躺着一名伤者,伤者边上另一名员工抱着他;伤者南侧是吊车脚;再往南是一个倒在地上的吊篮;吊篮西侧停放一辆救护车;吊斗与救护车之间有抢救人员。





图1  事故现场图


伤者送抢救后,现场留有白色水桶1个,铁锹1把,棕扫把1把,竹竿1根等打扫卫生工具,均凌乱堆放在一起。白色水桶西南方向发现3个破碎塑料轮毂,南侧方向发现一潭水渍,1号厂房东西走向第二跨位置发现数条明显的东西走向吊车车轮痕迹。

(二)事故经过

2020年11月16日上洋公司和衢江区绿洁保洁有限公司(以下简称绿洁公司)口头商定1号车间清洁业务,施工期限2天,总费用2400元(包括吊机费用)。11月17日晚,绿洁公司刘**通过洪**联系了衢江区小孙工程机械设备租赁服务部(以下简称小孙服务部)经营者孙**(吊车司机),约定翌日到上洋公司擦玻璃,半天时间,吊车租赁使用费用600元。

2020年11月18日上午7点20分左右,绿洁公司刘**等人到1号车间南侧外面,孙**负责吊车升降,刘**负责擦拭玻璃。期间,上洋公司苏**和胡**,到现场要求签定安全协议,刘**答复待中午休息时签订。9点30分左右,擦拭完1号车间外侧玻璃后,孙**将吊车收起(吊篮没有卸下)开到1号车间内,展开吊车,刘**站到吊篮内开始清理车间顶棚;10点01分刘**和吊篮同时坠落,刘**面部朝地处于昏迷状态,孙**将刘**翻过来并按住人中,过一会刘**清晰过来表示全身都很痛,郑**和周**(上洋公司员工)分别打了120,大约十几分钟后,救护车到现场将刘**拉倒衢州市中医院进行抢救,12时许,医院宣布抢救无效死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

1.吊篮安装至汽车起重机臂端时装配错误。

因大销轴直径(27.6mm)大于臂端套筒支座上装配孔内径(22mm),导致大销轴无法装配;实际使用的小销轴帽直径为 25mm,而吊篮支架孔的直径有28mm,导致销轴帽落入吊篮支架孔中,啮合尺寸只有 4.3mm,当吊篮在高空偏载后,支座沿销轴轴向可窜动尺寸为 35mm,相当于吊篮支架有 35mm 的上翘空间,足以使吊篮支架与小销轴脱开,吊篮坠落,导致人员伤亡。



图2  两种销轴尺寸图              图3  大、小销轴与吊篮配合图


图4 吊臂套筒图                  图5  吊篮和吊臂配合结构

2.作业者未配戴安全防护用品作业。

在吊篮上有“请佩戴安全带”的安全提示,作业人员依然未佩戴安全带,本有安全带一端挂于汽车起重机吊钩,另一端系于作业者身体,即使吊篮坠落,作业者也有安全带保护。

(二)间接原因

1.汽车起重机司机作为高空作业工具的提供方,安全意识淡薄,安全生产所必需的资金投入不足,不具备岗位所需的安全知识技能,专业性不强,第一次配套使用汽车起重机与吊篮,未进行全面检查,未解决销轴不配合问题,导致事故发生。

2.刘**作为绿洁保洁公司法人代表又是现场作业人员,安全意识不强,即未提供劳动防护用品,又不佩戴劳动防护用品,导致吊篮掉落时,人员没有安全防护,随吊篮同时坠落,造成人员伤亡。

三、相关单位主要问题

(一)小孙服务部

安全意识淡薄,在吊车吊篮销轴不匹配的情况下,未立即停止作业;经营者本人是吊车司机,未参加和组织教育培训,未投入资金解决吊篮安装零部件不匹配的问题,排除安全隐患,直接导致事故发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款的规定。

(二)绿洁公司

绿洁公司安全生产制度、责任制、教育、应急预案、安全检查等台账缺失,安全管理意识不强,在高空作业过程中未为从业人员提供劳动防护用品,并监督、教育从业人员佩戴、使用,导致事故发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。

(三)上洋公司

上洋公司开展了日常安全检查,事故发生后积极做好善后工作,履行了民事赔偿责任。然而,上洋公司未与绿洁签订安全生产协议,未进行统一协调管理,虽其行为与事故发生不存在直接的因果关系,对事故不负有责任,但其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。

四、对事故相关单位和个人的处理建议

(一)行政处罚。

1.孙**(小孙服务部经营者):孙**安全意识淡薄,未排除安全隐患导致事故发生,对事故发生负有主要责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款的规定,建议由衢州市应急管理局依法处理。

2.绿洁公司:绿洁公司未提供劳动防护用品,未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用,导致事故发生,对事故发生负有责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议由衢州市应急管理局依法处理。

3.上洋公司:上洋公司存在未签订安全生产协议的违法行为,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定,建议由衢州市应急管理局对其违法行为依法处理。

(二)单位内部处理。

苏**:上洋公司的现场负责人,现场安全管理不力,发现安全防护用品未佩戴的安全隐患没有及时的督查整改,建议由上洋公司依据相关规定处理。

(三)不予追究人员。

刘**:刘裕丰作为绿洁公司法定代表人又是现场作业人员,安全意识淡薄,高处作业时经常不佩戴安全防护用品,鉴于其已因事故死亡,建议不再追究其责任。

(四)事故中涉嫌刑事犯罪人员由公安司法机关依法处理。

五、事故防范和整改措施

(一)加强对设施设备的安全检查。小孙服务部开展一次全面的安全检查,检查吊车的性能是否达标,检查零部件是否配套,采取有效措施消除安全隐患。

(二)加强对发包项目的统一协调管理。上洋公司要全面落实安全生产主体责任,建立健全公司规章制度;开展一次全面的安全隐患排查治理,检查制度是否执行到位,检查安全措施是否落实到位,消除安全隐患;加强对承包单位、承租单位安全生产工作统一协调、管理,签订安全协议,定期开展检查,及时督促整改;加强教育培训,特别是新入场员工,要严格落实三级教育培训,切实提高安全意识。

(三)切实增强安全意识。在调查中发现,作业人员安全意识淡薄,安全帽、安全绳等最基本、最有效的安全防护措施得不到落实。智造新城结合本次事故,对所属的企业单位开展一次安全整顿教育,切实提高安全意识,解决安全措施“最后一米”的落实问题。

六、要求

以上第四、五部分涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况,自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告衢州市应急管理局(电话:0570-3080891)。

附件:1.事故调查组成员名单

2.事故发生单位及相关人员情况

3.技术分析报告

浙江上洋机械股份有限公司“11·18”高处坠落事故调查组

2020年12月24日


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