浙江万厦建设有限公司“6·5”高处坠落事故调查报告

发布时间:2021-10-09 09:51:59 信息来源:衢州市应急管理局 浏览次数: 字体:[ ]

 

2021年6月5日14时20分许,浙江万厦建设有限公司位于衢州高新技术产业园区念化路8号的建设施工现场发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约152万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于贯彻实施<生产安全事故报告和调查处理条例>有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)的规定,6月5日衢州市应急管理局牵头组织成立了由市应急局、市公安局、市总工会、市人社局、市住建局、衢州智造新城管委会等部门相关人员组成的浙江万厦建设有限公司“6·5”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故的性质和责任,对责任者提出处罚建议,并针对事故暴露出的问题,总结分析了事故主要教训,提出防范整改意见。

事故调查组认定,浙江万厦建设有限公司“6·5”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

(一)事故发生经过和救援情况。

1.事故发生经过。2021年6月5日12时30分许,浙江万厦建设有限公司粉墙工周向忠、谢四良在浙江凯圣氟化学有限公司3.0万吨/年PPT电子级氢氟酸扩能技改项目建设施工现场三楼西侧粉墙。按照分工,谢四良负责楼层内高处墙面,周向忠负责低处墙面。14时20分许,周向忠去三楼西南侧粉刷底层墙面,谢四良在三楼南侧脚手架上粉刷高处墙面。突然,谢四良听到“嘭”一声,回头发现周向忠不见了。谢四良从脚手架上下来,发现周向忠从三楼西南侧贴墙孔洞坠落至二楼。此时,班组长詹增云正好上楼爬到二楼楼梯口。听见有人喊:“人掉下来了”,立马赶到二楼坠落现场,发现周向忠躺在二楼地面上,鼻子、嘴巴都有出血,头部有伤口,头上没有安全帽。班组长詹增云立即给浙江万厦建设有限公司施工现场负责人辛建平打电话报告人员坠落情况,随后拨打120急救电话。14时35分许,救护车抵达事故现场。随后周向忠被送往柯城区人民医院救治,经抢救无效后死亡。

2.事故应急救援处置情况。事故发生后,衢州市应急管理局立即派遣行政执法人员赶赴现场,查勘事故现场情况,并下达现场处理措施决定书,要求暂停浙江凯圣氟化学有限公司3.0万吨/年PPT电子级氢氟酸扩能技改项目施工,撤出现场作业人员并开展安全隐患排查工作。

(二)涉事项目基本情况。

建设单位:浙江凯圣氟化学有限公司(以下简称凯圣公司)。

施工单位:浙江万厦建设有限公司(以下简称万厦公司)。

监理单位:浙江南方工程咨询管理有限公司(以下简称南方公司)。

项目概况:项目名称为浙江凯圣氟化学有限公司3.0万吨/年PPT电子级氢氟酸扩能技改项目(以下简称氢氟酸扩能技改项目),建筑面积6732.3㎡,工程造价约1040万元,计划工期为120个日历天内。2020年8月31日,凯圣公司和南方公司签订氢氟酸扩能技改项目《建设工程监理合同》,将项目工程监理委托给南方公司。2020年12月9日,凯圣公司和万厦公司签订氢氟酸扩能技改项目《建筑工程施工合同》和安全生产管理协议。2020年12月31日,凯圣公司办理了氢氟酸扩能技改项目建筑工程施工许可证,按规定履行了建设单位的相关职责。

(三)事故现场情况。

事故现场位于凯圣公司氢氟酸扩能技改项目在建厂房,厂房位于凯圣公司东南侧,共6层,事故发生在厂房3楼西南侧。3楼西南侧地面有一孔洞,距离南侧墙面62.5cm,洞长140cm、宽79.5cm,孔洞防护栏杆为二层钢管架,呈长方形,三面用二层钢管进行防护,一侧无防护,靠在墙上。孔洞北侧约1米处有一顶安全帽,安全帽北侧有盖板一块,盖板长183cm、宽91.5cm。孔洞正下方(厂房2楼南侧,层高7米)搭建有三层脚手架,脚手架北侧地面有建筑垃圾一堆,垃圾堆北侧有血迹。3楼距离该孔洞北侧6.75米处有另一孔洞,以五根钢管架呈“日”字行铺设在洞口。

(四)事故相关单位情况。

1.凯圣公司。该公司是一家危险化学品生产企业,成立于2003年6月6日。统一社会信用代码为91330800751164452D,法定代表人贺辉龙,注册资本壹亿伍仟万元整,地址为衢州市高新技术产业园区念化路8号。安全生产许可证编号:(ZJ)WH安许证字(2020)-H-0145,有效期从2020年9月20日至2023年9月19日,许可范围包括年产:氟化铵(电子级)5000吨等。

2.万厦公司。法定代表人何克胜,成立于2001年10月22日,统一社会信用代码:91330881147875573J(1/6),注册地:衢州市江山市环城西路190号。经营范围:房屋建筑工程施工总承包;水泥制品;机具材料租赁;建筑装修装饰工程、地基与基础工程、市政工程、起重设备安装工程(凭资质证书经营)。安全生产许可证号为(浙)ZJ安许证字(2005)080033;有效期从2020年1月14日至2023年1月13日。建筑业企业资质证书编号D133034323,资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级,有效期至2021年2月1日(依据中华人民共和国住房和城乡建设部办公厅建办市函〔2020〕334号关于建筑工程企业资质延续有关事项的通知确认万厦公司建筑业企业资质延期至2021年12月31日)。

3.南方公司。该公司是一家国有控股的工程咨询管理企业,成立于1995年12月25日,法定代表人刘金岩,统一社会信用代码为913308001477592064,注册资本陆佰万元整,营业期限从1995年12月25日至长期,单位地址为浙江省衢州市柯城区衢化街道文苑村31幢,经营范围包括许可项目:建设工程监理;单建式人防工程监理;工程造价咨询业务;测绘服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)。一般项目:(略)。工程监理资质证书编号:E233007236,有效期从2021年4月8日至2024年4月12日,资质类别及等级:房屋建筑工程监理甲级、机电安装工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、化工石油工程监理甲级、电力工程监理乙级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

二、事故直接原因

事故调查组通过深入调查和综合分析认定,事故直接原因是:万厦公司施工现场孔洞防护措施不到位,周向忠安全意识淡薄,在防护不到位的孔洞周边作业,导致发生坠落事故。

三、事故相关单位主要问题

万厦公司安全生产制度形同虚设,承建项目安全管理人员缺失,施工现场日常安全管理无保障,孔洞防护不符建筑施工规范要求且整改不及时、不到位,对事故的发生负有主要责任。南方公司作为监理单位,未将安全生产监理职责履行到位,对万厦公司施工现场安全管理人员缺失、孔洞防护不符建筑施工规范要求等问题,未及时有效地督促其完成整改,对事故的发生负有重要责任。

(一)万厦公司。

1.公司安全生产责任制未有效落实。违反了《中华人民共和国安生生产法》第十九条第二款规定。未建立有效的机制,以确保公司的安全生产责任制有效落实,未敦促公司项目经理、专职安全员等严格落实岗位安全生产职责,导致万厦公司施工现场的安全管理无从保证。负有领导管理职责的万厦公司主要负责人何克胜并未作出有效措施,以落实公司安全生产责任制,督促公司承建项目的项目经理、专职安全员到岗履职,或者及时更换、配备新的项目经理和专职安全员以保障承建项目施工现场的安全管理规范、有序地运行。

2.公司安全生产管理人员履职不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)(四)(五)(七)项规定。万厦公司在凯圣公司氢氟酸扩能技改项目的项目经理、专职安全员和施工现场实际负责人并未组织对外聘作业人员进行集中的安全生产教育和培训,也未组织施工现场作业人员开展过应急救援演练。无记录显示项目经理、专职安全员在施工过程中,进入施工现场开展过安全生产检查和生产安全事故隐患排查,并提出安全施工改进建议。在凯圣公司发现万厦公司孔洞防护不符合建筑施工规范,并要求南方公司通知万厦公司进行整改后,万厦公司整改进度缓慢,项目经理、专职安全员和施工现场实际负责人均未督促及时完成安全隐患的整改。

3.孔洞防护措施不符合建筑施工规范要求。中华人民共和国住房和城乡建设部《建筑施工高处作业安全技术规范》(编号:JGJ 80-2016)第四章第二节第一项第三条的规定,建设施工现场非竖向洞口短边边长为500毫米至1500毫米之间时,应采用盖板覆盖或防护栏杆等措施,并应固定牢固。经现场勘查发现万厦公司施工现场发生坠落事故的孔洞长1400毫米、宽795毫米,该洞口的盖板、防护栏杆已被拉离洞口,防护栏杆未固定牢固,可以较为轻松地被拉动。另外,距离该孔洞约2米、形状类似的另一孔洞,并未采取盖板覆盖或设置防护栏杆等措施。

4.外聘作业人员三级安全生产教育培训未开展到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款规定,未按规定要求对外聘的作业人员进行安全生产教育和培训,不能保证作业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施。外聘作业人员在经过凯圣公司的安全技术交底培训后,即安排上岗作业。

(二)南方公司。

南方公司未将安全生产监理职责履行到位。违反了《建筑工程安全生产条例》第十四条第二款规定。南方公司默认万厦公司项目经理长期不在岗,未详细核查万厦公司施工现场实际负责人资质情况,对万厦公司专职安全员履职不足情况未要求万厦公司及时整改。监理过程中,南方公司发现万厦公司施工现场存在孔洞防护不到位的安全隐患,在反复要求万厦公司整改、仍未整改到位时,南方公司未要求其停工整改,并报告建设单位或主管部门。负有领导职责的南方公司负责人刘金岩未作出有效措施,落实南方公司的监理职责。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)建议给予行政处罚的单位。

1.万厦公司。安全生产主体责任落实不到位,对事故的发生负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,建议由衢州市应急管理局依法处理。

2.南方公司。安全生产监理职责未履行到位,对事故的发生负有重要责任,依据建筑工程法律法规规定,建议由衢州市住建局依法处理。

(二)建议给予行政处罚的人员。

1.何克胜,万厦公司董事长,直接分管安全生产工作,未严格履行安全生产管理职责,对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)(五)(六)项规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项规定,建议由衢州市应急管理局依法处理。

2.刘金岩,南方公司总经理,主持公司的全面工作,未采取有效措施落实本单位的安全监理职责,对事故的发生负有责任。依据建筑工程法律法规规定,建议由衢州市住建局依法处理。

3. 朱三明,万厦公司项目经理。事故发生在其所直接管理项目,在项目施工期间,长期不在岗,履职严重不足。依据建筑工程法律法规规定,建议由衢州市住建局依法处理。

4.朱荣芝,万厦公司专职安全员。万厦公司派遣其到凯圣公司氢氟酸扩能技改项目工作以后,每日仅到监理单位签字报到,不进入施工现场进行日常安全检查和安全隐患排查等工作,履职情况严重不足。依据建筑工程法律法规规定,建议由衢州市住建局依法处理。

(三)建议给予内部处理的人员。

1.辛建平,万厦公司施工现场负责人,主要负责工地的建设和安全管理。辛建平不具备建筑工程项目经理资质和安全管理人员资质,接受委派管理凯圣公司氢氟酸扩能技改项目的施工现场。在实际工作过程中,对施工工地安全生产的有关工作不清楚、不掌握。责令万厦公司对其作出严肃处理。

2.李青,南方公司总监理工程师。在监理过程中,对施工单位项目经理不在岗、专职安全员严重履职不足等情况视而不见,也未向建设单位及时报告相关情况。对万厦公司存在的安全隐患整改情况未仔细核查,未采取有效措施督促万厦公司整改到位,监理职责履行不到位。责令南方公司对其作出严肃处理。

五、事故教训及防范整改措施

(一)万厦公司应切实增强安全意识,严格落实安全生产主体责任。必须完善公司安全生产管理体系,严格落实安全生产责任制,保证公司承建项目配备符合资质的项目经理、专职安全员,并建立制度督促项目经理和专职安全员到岗履职。必须完善公司三级安全教育制度的落实,按照公司规章制度足时足量地开展对外聘作业人员的安全教育和培训,保证作业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。必须组织施工现场安全生产应急救援演练,使施工现场作业人员了解事故应急处理措施,知晓发生突发事故时应采取的正确措施,保障个人生命安全,减少财产损失。

(二)多部门合力,加强监管。建立由属地管理部门、住建、应急等部门组成的定期联合执法机制,及时发现并处置施工单位存在的安全生产管理缺失、安全防护措施不到位等违法、违规行为,对联合执法中发现的问题,落实到部门,定点到人,督促施工单位严格落实整改措施,从源头上消除生产安全事故隐患。对不按要求及时整改的施工单位,要坚决予以停工整顿。各相关监管部门要有分有合,各司其职,认真履行属地管理责任,认真履行部门监管责任,齐抓共管,形成合力,切实提高建筑施工单位的安全运营能力。

(三)全面开展建筑行业安全排查整治工作,夯实安全施工基础,本质提升安全施工水平。一是主管部门应以点照面,针对建筑行业开展安全施工排查整治,结合当前的安全生产检查工作,进一步强化建筑安全生产监督检查力度,督促指导建设、施工、监理等工程建设参与单位认真落实各自的生产安全责任,狠抓隐患排查整改,及时消除施工现场安全隐患。二是建筑行业协会配合主管部门开展行业规范整治,重点提醒企业关注施工安全,严格按照相关法律、法规和行业规范开展施工作业,保障施工作业人员的生命安全。三是召集开展安全教育警示会。针对近期发生的高处坠落事故,主管部门召集建筑行业企业、有在建项目的企业开展一次关于防止高处坠落事故的安全教育警示会。要求发生坠落事故的相关企业单位介绍事故发生经过,检讨事故发生原因并分享经验教训。


浙江万厦建设有限公司“6·5”

高处坠落事故调查组

2021年 7月28日



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