衢州市志城蓝湾小区“6·13”高处坠落事故调查报告

发布时间:2020-08-07 信息来源:衢州市应急管理局 浏览次数: 字体:[ ] 视力保护色:


2020年6月13日,在市区志城蓝湾小区二期建设工地发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。直接经济损失130余万元。接到事故报告后,市应急局、市人社局、市公安局等部门立即派员赶赴现场。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)有关规定,2020年6月15日,市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市人社局、市住建局等单位相关人员组成的事故调查组,并邀请检察院派员参加事故调查工作。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提出了处理建议,明确了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位及相关情况

(一)有关单位情况。

1.建设单位:浙江志城房地产有限公司(以下简称志城公司),统一社会信用代码:***;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:浙江省衢州市柯城区****;法定代表人:郑骁戎;营业期限:2002年04月24日— 2052年04月23日;经营范围:建筑工程、建筑装修装饰工程、地基基础工程、土石方工程、起重设备安装工程、水电安装工程、市政公用工程、城市园林绿化工程设计、施工;城镇绿化苗木种植、销售;房地产开发、经营;房地产物业管理服务;水泥预制构件、建筑材料、化工产品(不含化学危险品)、金属材料销售;建筑机械租赁。

2.土建工程承包单位:贝林集团有限公司(以下简称贝林公司),统一社会信用代码:***;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:浙江省江山市***;法定代表人:郑积勤;成立时间及营业限期:1995年03月29日—9999年09月09日;经营范围:建筑工程、建筑装修装饰工程、地基基础工程、土石方工程、起重设备安装工程、水电安装工程、市政公用工程、城市园林绿化工程设计、施工;城镇绿化苗木种植、销售;房地产开发、经营;房地产物业管理服务;水泥预制构件、建筑材料、化工产品(不含化学危险品)、金属材料销售;建筑机械租赁。

3.铝合金门窗工程施工单位:浙江泰牌幕墙门窗有限公司(以下简称泰牌公司),统一社会信用代码:***;类型:有限责任公司;住所:衢州市经济开发区***;法定代表人:周根林;成立时间及营业限期:2003年6月4日至2033年6月3日;经营范围:塑钢门窗、铝合金门窗加工、安装;金属门窗工程专业承包;建筑幕墙工程专业承包;金属材料销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

4.监理单位:浙江中环建设监理有限公司衢州分公司(以下简称中环监理),统一社会信用代码:***;类型:有限责任公司分公司;住所:浙江省衢州市柯城区***;法定代表人:留永良;营业期限: 2015年06月19日至长期;经营范围:在公司经营范围内从事经营活动。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

(二)有关人员情况

1.龙**,男,身份证号码:***,住址:湖南省沅江***,铝合金门窗安装工人,在本起事故中死亡。

2.周**,男,身份证号码:***,住址:浙江省衢州市柯城区***,泰牌公司法定代表人,安全生产主要负责人。

3.周**,男,身份证号码:***,住址:湖南省武冈市***,泰牌公司志城蓝湾小区二期铝合金门窗工程现场负责人。

(三)协议签订情况。

1.志城蓝湾小区二期工程协议签订情况。2018年11月20日,志城公司和贝林公司签订《建设工程施工合同》,工程名称:志城·蓝湾二期工程及配套工程(1#-7#楼及其地下室工程、室外配套工程),志城公司为发包人,贝林公司为承包人,合同总价9286.31万元,工程承包范围:施工图纸范围内要求的土建、水电安装及配套工程。

2.铝合金门窗安装工程协议签订情况。2020年3月1日,志城公司和泰牌公司签订《铝合金门窗制作和安装合同》,工程名称:志城·蓝湾二期(3-7#楼)铝合金门窗工程,志城公司为甲方(发包人),泰牌公司为乙方(承包人),合同暂定总价296.43万元,工程施工范围:志城·蓝湾二期3-7#楼施工图及联系单范围内所有铝合金门窗及不锈钢单元门。

(四)事故现场情况。

事故现场位于衢州市柯城区顺风西路“志城蓝湾”小区在建工地5号楼。尸体躺在1楼门厅平台顶部,口鼻部有流出血迹,从尸体头部到平台边沿有流淌血迹。尸体旁边有一部手机,手机有耳机连接。平台内侧边沿、尸体旁边有黄色泡沫胶。9楼和10楼之间楼梯窗户窗框边沿涂有黄色泡沫胶。9楼和10楼之间楼梯地面,有一箱泡沫胶、叁瓶矿泉水瓶、一个塑料袋,塑料袋内有饮料一瓶、面包一包。旁边房间地面有一把打胶枪。5号楼北面地面水泥路的北侧有一个泡沫胶罐、一只鞋子。

据柯山公安分局《关于龙北勋尸表检验的分析意见》:经现场尸体检验发现,死者左侧卧位,身体下方见大量干涸血迹。头颅畸形,顶枕部头皮挫伤,颅骨粉碎性骨折,鼻腔见干涸血迹,左面部见流柱状干涸血迹。腰背部见大面积软组织擦挫伤,局部见创口,创口哆开,创周皮肤与皮下组织剥离,对应部位骨盆粉粹性骨折。右前臂见大面积软组织擦挫伤,左小腿背侧见由上至下的软组织擦伤。体表未发现搏斗、抵抗等损伤。根据体表损伤检查所见,死者体表损伤多表现为擦挫伤,创口哆开,地面见有大量血迹,分析认为其体表损伤均为生前伤。死者体表损伤位于身体一侧,表现为内轻外重,体表损伤面积均较大,分析认为其损伤高坠可以形成。

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年6月13日,泰牌公司未通知志城公司和中环监理,进场安装铝合金门窗。上午9点,周光雄驾车送龙北勋到志城蓝湾5#楼施工现场进行铝合金门窗补发泡胶作业。之后周光雄离开,留龙北勋一人在施工现场。当天上午8点30分至下午4点,有另一个班组在浇5#、6#楼之间消防通道混凝土路面,施工过程中没有听到异常声响,没有看到异常情况。下午6点50分左右,泰牌公司铝合金门窗项目班组长王军从老家(江西萍乡)到达集体住所,发现龙北勋不在,且电话也打不通,于是就和罗李浩(王军表哥)去路上和工地寻找。二人找了4#、5#楼全部楼层,未发现龙北勋,但在5#楼9楼电梯口看到发泡胶、一个装有一瓶功能饮料和面包的塑料袋。因天已经黑了,二人没找到就返回,此时大约晚上10点。

6月14日早上8点26分,工人邓集全到5#楼干活时发现龙北勋躺在5#楼1楼门厅平台上,于是马上打电话给周光雄。周光雄接到电话时正和王军在10楼,王军闻讯立即下楼到达坠落现场并察看,发现龙北勋手已经冰凉,随后打110报警。随即110抵达现场。

根据当日工作安排、现场痕迹、现场遗留物品、工地施工、尸表检验等情况综合认定,龙北勋系在5#楼9至10楼之间填充发泡剂时,于当日下午4时至6时50分期间发生坠落。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因。

龙北勋在5#楼9至10楼之间填充发泡剂时不注意安全,未配戴安全带,导致高处坠落死亡,是事故发生的直接原因。

(二)间接原因。

泰牌公司未尽安全生产保障义务,具体表现为未安排专门人员进行现场安全管理,未为从业人员提供安全防护用品,未督促、落实从业人员佩戴安全带,未按要求对从业人员进行安全教育培训。以上因素,是造成本起事故发生的间接原因。

(三)事故性质。

经调查认定,衢州市志城蓝湾小区小区“6·13”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和对责任者的处理建议

(一)泰牌公司的责任认定与处理建议:

1.未安排专门人员进行安全管理,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条关于“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”的规定。

2.未配备安全防护用品,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条关于“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”的规定。

3.未按要求对从业人员进行安全生产教育和培训。龙北勋到志城蓝湾小区二期铝合金门窗安装岗位正式上岗前,仅由泰牌公司副总经理毛伟国对其进行口头安全提醒和宣贯三级安全教育内容,时长为两小时,且上岗前未经过公司、车间(部门)、班组三级安全教育和培训合格。之后泰牌公司未对龙北勋进行过其他的安全教育和培训,致使龙北勋缺乏安全意识,未能保证龙北勋具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,为人的不安全行为埋下了事故隐患。该行为违反了《生产经营单位安全培训规定》第十三条关于“生产经营单位新上岗的从业人员,岗前安全培训时间不得少于24学时”的规定和《中华人民共和国安全生产法》第二十五条关于“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”的规定。

综上所述,泰牌公司未尽安全生产保障义务,导致事故发生,对事故发生负有责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由衢州市应急管理局依法处理。

(二)志城公司的责任认定:和泰牌公司签订了《铝合金门窗制作和安装合同》,并约定了双方的安全生产管理职责。志城公司在本项目建设过程中基本履职,并且泰牌公司进场施工未通知志城公司,与事故发生无直接关系,对本起事故不负有责任。

(三)中环监理的责任认定:按照监理合同的监理范围制定监理规划、监理细则,定期对施工场所开展安全检查、撰写监理日记、召开安全例会等工作,并在发现问题时签发监理通知单。中环监理在本项目建设过程中基本履职,并且泰牌公司进场施工未通知中环监理,与事故发生无直接关系,对本起事故不负有责任。

(四)贝林公司的责任认定:在项目中承担土建工程,不包括门窗安装,所从事的生产经营活动与事故无关,对本起事故不负有责任。

(五)个人责任认定与处理建议

1.周根林,泰牌公司法定代表人,安全生产主要负责人,未建立、健全本单位的安全生产责任制,周光雄、龙北勋等从业人员安全职责不明;未对铝合金门窗安装工程的安全生产工作进行监督、检查,未能及时发现并消除施工作业现场存在的事故隐患,履行安全生产职责不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(五)项的规定,建议由衢州市应急管理局依法处理。

2.周光雄,作为泰牌公司的现场负责人,现场安全管理不力,建议由泰牌公司依据相关规定处理。

3.龙北勋,高处作业时不注意安全,鉴于其已因事故死亡,建议不再追究其责任。

五、事故防范和整改措施

(一)切实落实企业主体责任。泰牌公司要切实落实安全生产主体责任;依法进行危险作业,安排专门人员进行现场安全监护。要依法依规落实安全生产教育培训工作,提高从业人员的安全意识和知识技能。

(二)切实加强建设工程的统一协调管理。建设单位要举一反三,加强对施工单位、监理单位的统一协调管理,担负起安全职责,使各有关单位各司其职、相互配合;要加强门卫管理;要组织开展日常安全检查,及时发现施工作业中存在的问题与隐患,并采取有效措施消除隐患。

六、要求

以上第四、五部分涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况,自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告衢州市应急管理局(电话:0570-3080891)。

附件:事故调查组成员名单


衢州市志城蓝湾小区“6·13”

高处坠落事故调查组

2020年7月20日


附件1

衢州市志城蓝湾小区“6·13”高处坠落事故调查组成员名单

姓名

单位及职务

调查组职务

签名

韩建和

衢州市应急局副局长

组  长


吕文成

衢州市公安局柯山分局治安大队教导员

成  员


朱  炜

衢州市总工会劳动保护部副部长

成  员


周  彪

衢州市人社局社保处三级主任科员

成  员


徐  峰

衢州市住建局质安站副主任

成  员


尚  鹏

衢州市住建局质安站房建科科长

成  员


周惠军

衢州市应急局执法队副支队长

成  员


孙  伟

衢州市应急局执法队监察员

成  员


陈豪卿

衢州市应急局执法队监察员

成  员


列席

叶丽清

柯城区检察院第二检察部主任

列  席



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