2019年7月21日8时许，华都天元府小区建设项目7#楼物料提升机安装施工作业现场发生一起事故，造成一名现场作业人员当场死亡。本起事故直接经济损失123.8万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《衢州市人民政府办公室关于贯彻实施<生产安全事故报告和调查处理条例>有关事项的通知》（衢政办发〔2015〕32号）的规定，7月22日，衢州市应急管理局牵头组织成立了由市应急局、市公安局、市总工会、市人社局、市住建局相关人员组成的事故调查组，并邀请市监察委、市检察院派员参加事故调查工作。同时，聘请了工程建设专家参与事故调查；11月20日，专家组提交技术分析报告。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对责任者提出了处理建议，并针对事故原因提出了防范措施和整改要求。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）建设单位。

衢州新华都置业有限公司（以下简称新华都公司），统一社会信用代码***，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：衢州市柯城区***，法定代表人：刘*，注册资本：伍仟万元整，成立日期：2018年6月6日，营业期限：2018年6月6日至2038年6月5日，经营范围：房地产开发、经营；自有房屋租赁服务。

（二）施工单位。

1.总承包单位。

浙江泰宇建设有限公司（以下简称泰宇公司），统一社会信用代码***,类型：有限责任公司，住所:龙游县龙洲街道***，法定代表人：骆*，注册资本：伍仟壹佰壹拾伍万元整，成立日期：2000年11月21日，营业期限：2000年11月21日至长期，经营范围：建筑工程、市政公用工程施工总承包；地基基础工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程专业承包；城市园林绿化施工。建筑施工安全生产许可证（编号：浙JZ安许证字【2005】088401-6/1）在有效期内，建筑工程施工总承包壹级资质在有效期内。2018年8月2日，新华都公司与泰宇公司签订了衢州新华都·天元府1#-17#商住楼建筑工程项目（以下简称天元府项目）施工总承包合同。

2.分包单位。

浙江金马建设工程机械有限公司（以下简称金马公司）,统一社会信用代码***，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：衢州市衢化路***，法定代表人：严**，注册资本：壹仟叁佰伍拾万元整，成立日期：1997年1月13日，营业期限：1997年1月13日至2027年1月12日，经营范围：建筑工程机械、建筑材料、金属材料、电动自行车及配件销售；建筑工程机械设备租赁；起重设备安装工程；建筑工程机械维修；手工配件来料加工。建筑施工安全生产许可证（编号：浙JZ安许证字【2011】080231）在有效期内，起重设备安装工程专业承包贰级资质在有效期内。2019年4月15日，泰宇公司与金马公司签订了天元府项目物料提升机安装承包合同，承包工作内容：物料提升机安装、拆卸和维保工作。在每台物料提升机安装前，泰宇公司与金马公司专门签订了单台物料提升机的安装合同及安全责任书。

（三）监理单位。

浙江新世纪工程咨询有限公司（以下简称新世纪公司），统一社会信用代码***,类型：有限责任公司，住所:衢州市柯城区白云北大道****，法定代表人：吴**，注册资本：壹仟贰佰贰拾万万元整，成立日期：1999年10月8日，营业期限：1999年10月8日至2029年10月8日，经营范围：政府采购代理业务服务；房屋建筑工程监理；市政公用工程监理；园林绿化工程监理；人防工程监理；水利水电工程监理；机电安装工程监理；工程造价咨询服务；工程招标代理服务；工程项目管理；建设项目全过程工程咨询。房屋建筑工程甲级监理资质（编号：E133003917）在有效期内。2018年8月，新华都公司与新世纪公司签订了天元府项目监理合同。

（四）工程概况。

1.建设项目基本情况。

天元府项目建设地址：衢州物流大道与巨化路交叉口，建设规模：125158.83平方米，工程造价：21631.393万元，设计建造17幢楼，分别标称1#-17#楼。2018年9月26日，天元府项目取得《建筑工程施工许可证》。根据工程建设施工需要，在部分楼房建设施工现场安装物料提升机用于提升建筑物料。

2.物料提升机安装及投入使用情况。

本起事故发生前，天元府项目3、4、8、11、12、17#楼物料提升机已由金马公司完成安装，其中的4、8、11、12#楼物料提升机已投入使用；3、17#楼物料提升机已经检测合格，正在办理使用登记。3、4、8、11、12、17#楼物料提升机及发生事故的7#楼物料提升机开始安装前，金马公司均向建设主管部门进行了告知性备案，备案材料显示：上述七台物料提升机的安装人员均为蒋**、叶*、陈*利、陈*建、童**等5人，五人均持有安装所需相应特种作业操作证，安装作业前金马公司专职安全员余**对五人均进行了安全技术交底，《安装施工方案》均由余**编制、杨**审核。经调查核实的实际情况是：蒋**、叶*、陈*利、陈*建、童**等5人从未参加过天元府项目物料提升机安装作业，从未接受过天元府项目物料提升机安装作业前的安全技术交底；七台物料提升机均由许小*、许淑*、张**等三人安装，三人由金马公司负责天元府项目物料提升机相关事宜的专职安全员余利翔安排进入天元府项目从事安装作业活动，三人中只有许小*持有安装所需的特种作业操作证；自5月2日三人首次安装作业至事故发生，间断性安装作业时间跨度2月余，金马公司未对三人进行安装前的安全技术交底，未配发劳动防护用品，未对三人进行岗前安全教育和培训；安装作业过程中，金马公司未派人在现场进行技术指导、监护；安装现场负责人余**不清楚《安装施工方案》内容，未实际参与编制，仅仅在文本编制人栏签名；杨**对《安装施工方案》是否符合国家相关标准、规定及是否具有可操作性不清楚，不知道方案的文本内容，从未对《安装施工方案》进行过审核。

3.发生事故的物料提升机情况。

本起事故发生在7#楼物料提升机，该提升机制造单位：金华六和机械有限公司，型号：SSDB型1T施工升降机，出厂日期：2018年9月2日，备案登记证编号：浙HE-W00349，产权单位：泰宇公司，安装高度30米。2019年6月28日，金马公司按要求将7#楼物料提升机安装相关材料向建设主管部门进行安装前告知性备案。7月2日，许小*、许淑*、张**等三人进行了7#楼物料提升机的第一次安装，安装井架高度15米；后因井架材料未能及时供应，直至7月20日才进行第二次安装，安装的井架高度至27米；7月21日，因前一天未能全部完成安装作业，进行了第三次安装作业，期间发生事故。

（五）有关人员情况。

1.严** 男，50岁，身份证号**，籍贯：浙江省兰溪市，金马公司法定代表人、总经理，主要负责人资格证在有效期内。

2.余**男，36岁，身份证号**，籍贯：浙江省兰溪市，金马公司专职安全员，金马公司天元府项目物料提升机安装项目现场负责人，专职安全生产管理人员资格证在有效期内。

3.许小*  男，38岁，身份证号**，籍贯：衢州市衢江区，物料提升机安装拆卸工，建筑物料提升机安装拆卸类特种作业操作资格证在有效期内，无固定工作单位，应金马公司余**之邀参与天元府项目物料提升机安装作业。

4.许淑*  男，40岁，身份证号**，籍贯：衢州市衢江区，与许小*系兄弟关系，未取得建筑物料提升机安装拆卸类特种作业操作资格证，无固定工作单位，跟随许小*参与天元府项目物料提升机安装作业。

5.舒**  女，48岁，身份证号**，籍贯：浙江省兰溪市，与严**是夫妻关系，在金马公司主要负责物料提升机销售管理业务，天元府项目物料提升机安装施工方案的审定人，持有有效的主要负责人资格证。

6.杨**  男，56岁，身份证号**，籍贯：衢州市衢江区，金马公司项目经理，项目负责人资格证在有效期内，天元府项目物料提升机安装施工方案的审核人。

7.黄**  男，47岁，身份证号**，籍贯：衢州市龙游县，泰宇公司天元府项目部经理，相关个人资格证在有效期内。

8.郑**  女，38岁，身份证号**，籍贯：衢州市柯城区，新世纪公司天元府项目总监理工程师，相关个人资格证在有效期内。

9.张**  男，52岁，身份证号**，籍贯：衢州市衢江区，未取得建筑物料提升机安装拆卸类特种作业操作资格证，无固定工作单位，跟随许小*参与天元府项目物料提升机安装作业，在事故中死亡。

二、事故发生经过和救援情况

2019年7月21日7时许，许小*、许淑*、张**等三人到天元府项目7#楼继续安装前一日未完成的物料提升机。许淑*在地面，许小*、张**俩人在井架顶，俩人均未系安全带。8时许，张**使用之前在工地现场挑拣的两个钢管脚手架专用扣件扣在距离地面27米高处的配重导轨上,以备安装配重箱时对配重箱进行临时支撑。准备工作就绪后，许淑*指挥塔吊将配重箱吊运至井架顶部供进一步安装，许小*、张**站在距离地面28.5米高的井架内平台上在塔吊配合下将配重箱卡入导轨，并下降至27米高处，利用之前安装的两个钢管扣件支撑配重箱。塔吊与配重箱的连接解开后，塔吊离开。许小*开始在井架内模板平台上整理工件，张**对配重箱进行穿钢丝绳作业，作业过程中，张**随同配重箱坠落至地面。坠落产生的冲击力致使张洋坤胸腔开裂，部分内脏外露，呼叫无反应。十余分钟后，120救护车到达现场，确认张**已当场死亡。

7月24日，泰宇公司代表金马公司和张**家属达成赔偿协议，事故善后赔偿工作基本结束。

三、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因。

1、张**从事物料提升机安装作业，未经主管部门考核合格，未取得建筑起重机械安装拆卸类特种作业操作资格证。在距离地面28.5米的高处作业，未按国家相关规定及物料提升机安装施工方案要求佩戴安全带。

2、张**错误的用φ48钢管脚手架专用扣件装在φ40的配重轨道上，在拧紧螺栓时扣件盖板在垫物体处发生弯折变形，并使盖板外壁产生大量条状裂纹，由此降低了扣件的承载能力。在配重箱荷载加上后，扣件因承载能力不足而从裂纹处断开。最终致使配重箱失去支撑力发生坠落，正在穿引钢丝绳作业的张**随同配重箱一同坠落至地面。

（二）间接原因。

金马公司未严格履行安全生产管理职责：

①未严格按照安全技术标准及物料提升机性能要求，编制物料提升机安装施工方案。金马公司编制的7#楼物料提升机安装施工方案中未详细说明安装过程中配重箱的总重量和箱内装载物材料、规格、数量及在高空的临时固定方法。对编制的不符合相关规定和要求的安装施工方案，不认真组织技术审核，审核负责人任意签字同意安装施工方案，致使安装作业人员“无章可循”，凭个人经验安装作业。

②安全施工技术交底弄虚作假，对实际负责物料提升机安装作业的人员，不组织进行安全施工技术交底。

③在物料提升机安装作业过程中，未安排专业技术人员、专职安全生产管理人员进行现场监督，未安排技术负责人进行定期巡查。

④不认真核查特种作业人员持有特种作业操作证情况，即安排上岗作业。

⑤对安装作业人员许小*、许淑*、张**等三人，未进行安全生产教育和培训，不能保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

⑥未向安装作业人员许小*、许淑*、张**等三人提供安全带，未监督进行高空作业的许小*、张**佩戴使用安全带。

（三）事故性质。

华都天元府小区建设项目“7•21”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和对事故责任者的处理意见

（一）建议给予行政处罚的单位和个人。

1.金马公司  安全生产主体责任落实不到位。未按相关标准和要求编制物料提升机安装施工方案，对安装施工方案不认真组织审核即批准实施，审核流于形式。安全施工技术交底弄虚作假，未组织专业技术人员、专职安全生产管理人员对物料提升机安装作业进行现场监督，无技术负责人进行定期巡查。对实际安装作业人员不按规定进行安全生产教育和培训，长期默许无建筑起重机械安装拆卸类特种作业操作资格证的人员从事物料提升机安装作业。未向安装作业人员提供安全带，并监督佩戴使用。金马公司上述的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十二条，《建设工程安全生产管理条例》第二十五条，《建筑起重机械安全监督管理规定》第十二条第（一）（三）项、第十三条第二款的规定，对事故发生负有责任，由衢州市应急管理局依法给予罚款处罚。

2.严**  作为安全生产主要负责人，未对本公司承包的天元府项目物料提升机安装工程的安全生产工作进行监督、检查，未能及时发现并消除施工作业现场存在的事故隐患，履行安全生产职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有责任，由衢州市应急管理局依法给予罚款处罚。

3.余**  未组织对安装作业人员进行安全生产教育和培训，对安装施工作业现场的安全生产监督检查流于形式，未能及时发现和消除生产安全事故隐患，对作业人员的违章、违规作业未能及时制止，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）（五）（六）项和《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款的规定，对事故发生负有责任，由衢州市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

4.许小*、许淑*  安装作业时，未严格执行物料提升机安装施工方案，未佩戴和使用劳动防护用品；其中，许淑飞未取得物料提升机安装作业资格证擅自从事安装作业。由衢州市住房和城乡建设局依法对两人给予行政处罚。

（二）责成有关单位作出处理的人员。

5.舒**、杨**  对天元府项目物料提升机安装施工方案不认真审核、审定，致使施工方案不符合国家相关规定，不具可操作性，责成金马公司对二人作出严肃处理。

6.黄**  项目经理安全生产职责履行不到位，安全生产责任制落实不到位，责成泰宇公司对其作出严肃处理。

7. 郑**  未严格按照监理方案实施监理，项目总监职责履行不到位，责成新世纪公司对其作出严肃处理。

（三）建议不再追究责任人员。

8.张**  安装作业时，未严格执行物料提升机安装施工方案，未佩戴和使用劳动防护用品，未取得物料提升机安装作业资格证擅自从事安装作业，对事故发生负有责任，鉴于其已因事故死亡，建议不再追究其责任。

（四）事故中相关人员如有涉嫌犯罪的行为，建议司法机关依法查处。

五、整改意见及措施

（一）加强内部管理，严格落实承包工程安全生产管理主体责任。 金马公司要真正重视本单位承包工程的安全生产管理工作，对承包的每项工程均应实事求是的设置相应的管理机构，配足相应的管理人员，明确人员管理职责，确保专项施工方案和相关安全防护措施的有效落实。加强对作业人员的安全生产教育和培训工作，确保作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和岗位操作规程，特别是要确保从事特种作业的人员具备相应资格证。重视专项施工方案的编制和审核工作，确保专项施工方案合法、合规、合理，使作业人员有章可循，有规可遵。

（二）进一步加强建设工程施工区域的安全生产统筹协调、监督、监理工作。 泰宇公司应以对生命高度负责的态度认真落实总承包单位的安全生产统筹协调职责，以更加高的要求加强对专业分包单位安全生产的统一管理，以更加有效措施督促分包单位严格落实各项安全防护措施。新世纪公司作为监理单位，要高标准、高要求的督促被监理单位严格履行安全生产管理职责、落实安全防护措施，及时发现并督促消除生产安全事故隐患，并实时记录有关监理情况。

（三）进一步加强建筑起重机械的备案登记工作。  住建部门对全市备案登记的建筑起重机械进行梳理，对按照国家相关规定，应当在产品说明书中明确安装方法、要求而没有明确的，限期申请登记单位组织补正，不能补正的撤销备案登记。对新申请备案登记的，产品说明书中没有相关内容的，一律不予备案登记。

六、要求

以上第四、五部分涉及的对事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况，自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告衢州市应急管理局（电话0570-3080891）。

华都天元府小区建设项目“7·21”

高处坠落事故调查组

2019年11月21日