新港家园二期工程“9·26”高处坠落事故调查报告

发布时间:2019-11-29 14:43:53 信息来源:衢州市应急管理局 浏览次数: 字体:[ ]


2019年9月26日14时许,位于衢州市东港功能区C-59#地块的新港家园二期工程9#楼发生一起高处作业吊篮悬吊平台侧翻引发的高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失100余万元,接到事故报告后,市应急局、市公安局立即派员赶赴现场。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)的规定,市应急局牵头成立了由市应急局、市公安局、市总工会、市人力社保局、市住建局、市绿色产业集聚区管委会相关人员组成的事故调查组,并邀请市检察院派员参加事故调查工作。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提出了处理建议,明确了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位及相关情况

(一)事故单位情况。

1.建设单位。

浙江衢州绿云置业有限公司(以下简称绿云公司),统一社会信用代码:***;住所:浙江省衢州市世纪大道***;法定代表人:金波;注册资金:壹仟万元整;公司类型:有限责任公司;经营范围:房地产开发、销售;物业管理;房产中介。

2.施工总承包单位。

信实环境建设集团有限公司(以下简称信实公司),统一社会信用代码:****,类型:有限责任公司;住所:开化县芹阳办事处***;法定代表人:叶小萍;注册资本:壹亿贰仟万元整;成立时间及营业期限:2004年8月9日至2024年8月8日;经营范围:房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程总承包、土石方工程总承包、水利水电工程总承包,……(以下略)。信实公司具有建筑工程施工总承包壹级资质,有效期至2021年2月1日,资质证书编号:D133034227。

3.高处作业吊篮(因驱动方式为电动,俗称电动吊篮。以下简称吊篮)安装拆卸施工单位。

衢州市衢江区老二电动吊篮租赁服务部(以下简称老二服务部),统一社会信用代码:***;类型:个体工商户;经营者:余建明;注册日期:2014年12月8日;经营范围:电动吊篮租赁服务。引发事故的吊篮为老二服务部所有。

4.监理单位。

浙江新世纪工程咨询有限公司(以下简新世纪公司),统一社会信用代码:***;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:柯城区白云北大道***;法定代表人:吴昊皓;注册资本:壹仟贰佰贰拾万元整;成立时间及营业期限:1999年10月8日至2029年10月8日;经营范围:政府采购代理业务服务;房屋建筑工程监理;市政公用工程监理……(以下略)。

(二)相关人员情况。

1.余**,男,老二服务部经营者,持有合法有效的高处作业吊篮安装拆卸建筑施工特种作业操作资格证。

2.刘**,男,新世纪公司员工,新港家园二期工程总监理工程师。

3.徐**,男,信实公司员工,新港家园二期工程项目经理。

4.汪**,男,信实公司员工,新港家园二期工程施工现场负责人。

5.林**,男,老二服务部员工,持有合法有效的高处作业吊篮安装拆卸建筑施工特种作业操作资格证。林卸富在本起事故中死亡。

(三)承包关系及安全职责认定。

2017年11月15日,绿云公司与信实公司签定《建设工程施工合同》,信实公司成为新港家园二期工程的施工总承包,2017年(合同中未写明具体日期)绿云公司和新世纪公司签定《建设工程委托监理合同》,新世纪公司成为新港家园二期工程的监理单位。

2019年4月8日,信实公司新港家园二期工程项目部(以下简称项目部)与罗某某等4人签定了《油漆分项工程承包协议》,罗某某等4人作为项目部油漆班组长,以包工包料的形式,承担新港家园二期工程部分油漆分项工程。

2019年4月24日,罗某某等4个油漆班组分别与老二服务部签定了《电动吊篮租赁合同》,合同规定,乙方(老二服务部)负有指导甲方(罗某某等4人)义务,由甲方负责吊篮的安装保养工作,而实际上罗某某等人无吊篮安装保养的资质和能力。余建明也承认,吊篮安装、维护保养工作以及拆卸工作由老二服务部实际负责。

(四)现场情况。

事故发生地位于:衢州市东港功能区C-59#地块新港家园二期施工项目9#楼。9#楼高32米,南侧外墙约25.5米处悬挂有侧翻的吊篮悬吊平台(以下简称吊篮平台),吊篮平台西端由钢丝绳悬挂于楼顶平台西侧的悬挂支架上,东侧垂下,由一根松弛的钢丝绳连接到楼顶平台东侧的悬挂支架上。楼顶有4根钢丝绳、一根麻绳垂至地面。

吊篮下方地面有血迹。血迹东侧地面有一顶黄色安全帽。

9#楼顶设置东、西两个悬挂支架,两侧支架尾部各配10块配重,每块配重25kg。西侧支架尾部固定有钢丝绳,钢丝绳顺支架悬挂前梁延伸布置,从端部两并列组装的滑轮穿出后连接吊篮。东侧支架尾部固定有钢丝绳,钢丝绳另一端断裂,断口比较整齐。东侧支架内侧的滑轮磨损严重,一边轮缘基本磨平,轮槽也磨损严重,轮槽根部呈斜面。

在楼顶上方边沿往下看,吊篮平台位于7层楼高度位置,吊篮平台内载有7块配重,配重因侧翻聚集在吊篮平台垂地一侧。

引发事故的吊篮的详细情况见《新港家园二期工程“9·26”高处坠落事故技术分析报告》。

二、事故发生经过和事故救援情况

9月26日,9#楼外墙南立面油漆结束,需要将吊篮拆除。拆除正常工序为:先将吊篮平台停到地面进行拆除,再将楼顶的悬挂支架和配重搬运至地面。14时许,林卸富、徐某某、蔡某某、柳某某4人进行吊篮拆卸作业,林卸富负责吊篮拆卸的操作和指挥,徐某某负责在地面搬运,蔡某某和柳某某在楼顶负责递送和搬运。林卸富在吊篮平台内、未系安全带。吊篮悬挂支架上有40块配重,林卸富违章用吊篮将配重块从楼顶运至地面,一次运送10块,在吊篮平台下行至距地面25.5米时,东侧钢丝绳断裂,造成吊篮平台侧翻,林卸富从吊篮平台内坠落至地面,导致事故发生。

事发后,现场一名砌墙的工人拨打了120,120救护车到达现场后,将林卸富送往衢州市第二人民医院救治,经抢救无效,于15:15分宣布死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

1.物的不安全状态。

吊篮悬挂支架端部的滑轮磨损严重,导致吊篮运行过程中发生滑绳,吊篮平台倾斜,安全锁锁住安全钢丝绳,由于靠墙轮缺失,安全钢丝绳向墙面移动和悬挂支架梁端部的方钢下部边缘产生碰撞,方钢将安全钢丝绳剪切断裂,吊篮平台侧翻。

2.人的不安全行为。

林卸富安全意识淡薄,吊篮拆卸作业过程中未系安全带,导致吊篮平台侧翻时,人从平台内坠落。

(二)间接原因

1.老二服务部安全投入不足,导致安全管理不力。

(1)未进行安全教育培训,致使员工安全技能不足,安全意识淡薄。一是将工作钢丝绳和安全钢丝绳位置装反,二是出现用吊篮运送配重这种严重违章作业行为。

(2)未认真履行吊篮维护保养的职责。《吊篮月度检查表》显示,所有24台吊篮在2019年5-9月的检查全部由林卸富签字确认,未发现任何问题,但在吊篮实际使用中,经常发生钢丝绳滑移现象,引发事故吊篮存在滑轮磨损失效等安全隐患(详见《新港家园二期工程“9·26”高处坠落事故技术分析报告》),老二服务部的检查维护流于形式,无法保证吊篮状态良好。

(3)安全制度不健全。老二服务部在吊篮租赁的生产经营活动中,未建立并实施安全生产责任制、安全检查和隐患排查、安全教育培训等安全管理制度,安全管理不力。由于安全长期失管,致使员工林卸富安全意识淡薄,经常性的违章作业。

(4)未保证必要的安全生产资金投入。老二服务部未能保证安全生产所必需的资金投入,滑轮、轮槽存在磨损严重,致使物的不安全状态未能及时消除;安全管理力量不足,致使人的不安全行为长期反复存在,最终导致事故发生。

2.新世纪公司监理职责履行不到位。一是对吊篮的使用情况监督检查不力,未能发现滑轮、轮槽磨损情况。二是对违章行为制止不力,对于长期存在的高处作业未系安全带等违章现象,未采取进一步监理措施消除违章行为。

(三)事故性质

经调查认定,新港家园二期工程“9·26”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和对责任者的处理建议

(一)建议给予行政处理的责任者

1.余建明,老二服务部经营者,对吊篮的安装、拆卸过程安全负责,安全管理缺失,未提供必需的安全生产资金投入,违反了《高处作业吊篮安装、拆卸、使用技术规程》第6.2.7和《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十条等规定,导致发生事故,对事故发生负有责任,建议由衢州市应急管理局依法处理。

2.新世纪公司未切实履行监理职责,其监督检查、监理不力的行为违反了《高处作业吊篮安装、拆卸、使用技术规程》第4.10、《建设工程安全管理条例》第十四条等规定,对事故发生负有责任,建议由衢州市应急管理局依法处理。

3.刘慧忠,项目总监理工程师,对项目监理全面负责,建议由衢州市住房与城乡建设局依法处理。

4.徐建刚,项目负责人,未在施工现场履职的行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条第一款的规定,建议由衢州市住房与城乡建设局依法处理。

(二)建议给予内部处理的责任者。

汪先锋,项目施工现场负责人,未能进行有效的安全管理,致使施工现场长期存在安全隐患、反复出现违章作业现象,建议由信实公司依据有关规定处理。

(三)建议免予处罚的责任者。

林卸富,作为取得建筑施工特种作业操作资格证的特种作业人员,吊篮维护保养流于形式、严重违章作业,导致发生事故,对事故发生负有责任,鉴于其已经在事故中死亡,建议免予处罚。

五、事故防范和整改措施

(一)老二服务部要切实履行安全生产主体责任。生产经营单位必须遵守安全生产法等法规的规定,建立健全安全生产责任制和各项规章制度;在建设工程施工作业中,要严格按照《高处作业吊篮安装、拆卸、使用技术规程》等标准规范,严禁违章指挥和违章作业。作为经营者,要切实履行七项安全管理职责,特别是要保证安全生产所必需的资金投入,组织开展从业人员的教育培训,及时发现、更换存在缺陷的作业工具、设施、附件等,消除人的不安全行为和物的不安全状态,把防范挺在事故发生前,防止生产安全事故的发生。

(二)新世纪公司要加强建设工程项目的监督管理。新世纪公司要把《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规和危险性较大项目有关规范标准落到实处,加强对危险性较大工程的设计方案、安全技术措施的审查;要强化对施工现场的安全监督检查,及时发现、消除安全事故隐患;对于存在的违法行为,要充分运用法律法规赋予的监理职权,采取有力有效措施,直至事故隐患真正得到消除,确保安全施工。

(三)信实公司要主动履行统一协调管理职责。作为施工总承包单位,要把各分包单位、租赁单位及其人员纳入到本公司的安全教育和日常监管之中;要加强有针对性的隐患排查和安全检查工作,并形成闭环;要加强对项目部的安全管理工作,配齐必需人员,明确安全职责,严格落实管理人员现场履职制度。

(四)要切实加强建设工程的安全协调、安全监督。建设单位要举一反三,加强对总承包单位、施工单位、监理单位的统一协调管理,担负起安全职责,使各有关单位各司其职、相互配合。建设工程行政监管部门要按照“谁主管,谁负责”原则,继续加强建设工程安全监管,督促生产经营单位落实主体责任,严防生产安全事故发生,保障人民群众生命财产安全。

六、要求

以上第四、五部分涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况,自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告衢州市应急管理局(电话:0570-3080891)。



新港家园二期工程“9·26”

高处坠落事故调查组    

2019年11月8日    



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