2018年3月10日9时许，浙江港都电子有限公司5号仓库发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失110余万元，接到事故报告后，市安监局、市公安局、市人力社保局、衢州绿色产业集聚区管委会等部门立即派员赶赴现场。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》（衢政办发〔2015〕32号）的规定，市安监局牵头成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市人力社保局、绿色产业集聚区管委会等相关人员组成的事故调查组,并邀请市监察委派员参加事故调查工作。通过调查，事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任，对责任者提出了处理建议，明确了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位及相关情况

（一）事故单位情况。

浙江港都电子有限公司（以下简称港都公司），统一社会信用代码：**，类型：有限责任公司；住所：衢州市建新路**；法定代表人：吴某某；成立时间及营业限期：2000年10月13日至2020年10月12日止；经营范围：电子设备、机械配件、空气净化设备、水处理设备、家居用品、厨具、卫浴洁具、水暖设备器材、陶瓷制品的制造与销售；金属门窗工程专业承包；货物进出口……

港都公司于2016年9月1日租赁衢州港诚机电产品制造有限公司（以下简称港诚公司）4号厂房的一部分作为五金车间，2017年1月1日租赁港诚公司5号厂房（以下称5号仓库）作为仓库使用，4号厂房五金车间和5号仓库（以下简称东港厂区）的日常管理主体为港都公司。

（二）相关人员情况。

1.吴某，男，港都公司电子车间从业人员，在本起事故中死亡。吴某于2018年2月28日经招聘进入港都公司，3月2日调到东港厂区，截至事故发生吴某仍处在试用期，尚未与港都公司签订劳动合同，未办理工伤保险。

2.廖某，男，港都公司五金车间主任。

3.陈某，男，港都公司电子车间主任，兼职安全员，负责电子车间、全公司的仓库管理和安全工作。

4.雍某，男，港都公司厂长，主持公司日常工作，安全生产第一责任人。

（三）事故现场情况。

事故发生在浙江港都电子有限公司5号仓库，仓库共2层，堆放有大量纸箱等物品。仓库内靠近北侧大门处设置一台液压升降平台，用于仓库1层至2层间垂直运送货物。液压升降平台右侧有黄色控制盒，盒上有一个红色急停按钮和两个绿色按钮，2层平台右侧也有一个相同的控制盒。1层平台控制盒旁边张贴有《升降平台安全操作规范》。作业平台周围（1层和2层）均未见护栏。平台两侧钢架接近横梁处均有“严禁超载 禁止载人”标志，5号仓库内未见其他警示标志。

升降平台1层北侧空地停放着1辆手动液压叉车，叉车上有1块木架。叉车摇杆有两处明显折弯，一处位于摇杆近手柄处，一处位于摇杆近油泵处。手柄和车身有多处刮擦。木架中间一块木板断裂。

发生事故的液压升降平台情况详见附件2《衢州港都电子有限公司“3·10”事故技术分析报告》。

二、事故发生经过和事故救援情况

港诚公司4号厂房因施工要将一半的厂房腾空，涉及港都公司五金车间，港都公司五金车间为清理4号厂房物品至5号仓库，将吴某调至东港厂区。2018年3月10日，吴某等作业人员在5号仓库搬运作业，作业内容是将包装纸箱从仓库一层运至二层进行堆放。上午9时许，吴某推动载着纸箱的手动液压叉车进入升降平台，未将叉车泄压，托盘着地，无视升降平台两侧“严禁超载 禁止载人”的标志，人货混载，随液压升降平台上升。液压升降平台上升过程中，吴某腰部和叉车手柄夹在升降平台与二楼横梁之间。吴某上身在平台内，下身悬在平台外，叉车车身在平台内，手柄一端夹在平台外。

吴某被夹后立刻大声呼救，正在5号仓库大门附近作业王某听到吴某呼叫，马上跑进仓库，按下急停开关，再按下降开关，此时升降平台上的叉车、纸箱与横梁之间交错夹紧，无法下降。随后，附近赶来救援的工友开始清理搬运平台上的纸箱。9时13分，港诚公司副总经理廖某拨打120急救电话，9时14分拨打了119。9时20分许，纸箱清理完毕后，电工白某按下下降按钮，平台下降，众人将吴某抬到地面上。9时25分许，119和120的车先后到达现场，随后将吴某送往医院抢救。从事故发生至被抬上救护车，吴某一直意识清楚，还不时地喊疼。

吴某经抢救无效，于当日12时26分宣布死亡，死亡原因：挤压伤，多发伤，心跳呼吸停止。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

吴某使用液压升降平台作业时，违反操作规程：推动载着纸箱的手动液压叉车进入液压升降平台，未将叉车泄压，托盘着地，无视升降平台两侧“严禁超载 禁止载人”的标志，人货混载，随液压升降平台上升。液压升降平台在上升过程中，吴某被夹在上升的平台与二层横梁处。

（二）间接原因。

事故发生的间接原因为港都公司安全管理存在缺陷，主要体现在以下方面：

1.未督促、制止从业人员违章作业行为。

《升降平台操作规范》第4条规定：要求把叉车降下，托盘着地，保持货物平稳。第9条规定：升降平台工作时，人在平台外，保持距平台1米以上的距离，不得靠太近。但从业人员为图省力，长期存在人、叉车一并进入升降平台且叉车不泄压、托盘不着地的现象，港都公司对此违章行为未及时督促整改，埋下了生产安全事故隐患。

2.隐患排查和安全检查不力。

（1）未制定隐患排查治理和安全检查相关制度。仅制作了《安全检查表》，口头交待安全员陈某负责每周检查一次，但对检查出问题如何整改，如何复查等事项未作规定。

（2）隐患排查和安全检查流于形式。一是《安全检查表》内容空泛。检查人员按表划钩应付了事，2017年11月至事故发生前，未检查出任何安全隐患。二是检查范围存在局限性。检查仅限于建新路厂区，位于东港厂区的五金车间和5号仓库未进行过安全检查。

3.安全教育培训不到位。

（1）新入厂员工公司级培训流于形式。公司对新入厂员工每人发放一本《员工手册》，仅讲解了制度、福利、纪律和上下班安全等内容，对手册中火灾防护、设备操作防护等安全知识未作讲解，未进行相关内容考试。无法保证员工上岗前掌握必要的安全知识和技能。

（2）新入厂员工车间级培训缺失。吴某入厂后被分配到仓库工作，未进行过车间级的岗前培训。

（3）转岗员工培训不到位。吴某调到东港厂区工作，工作环境发生变化，需要重新进行岗前培训。廖某带着吴某边熟悉环境边讲解，讲解了大约半小时，讲解内容主要是车间的基本情况，未讲解规章制度和操作规程等内容，也未进行过岗前考试。无法保证吴某了解升降平台操作规程、手动液压叉车操作规程等必要的操作知识。

（4）未建立安全教育培训制度。

4.未配备安全管理机构和专职安全员。

港都公司有员工约300人（截至2018年3月15日港都公司在册员工293人，但企业员工流动性较大，人数经常变动），未按《中华人民共和国安全生产法》的要求配备安全管理机构和专职安全生产管理人员。港都公司安全生产管理人员由陈某担任，但无正式任命文件、未明确相应职责，且陈某兼车间主任、仓库管理等工作，无法有效履行专职安全生产管理人员的法定职责。

5.安全责任制不健全。

港都公司未建立健全安全生产责任制，明确各级机构和人员的安全生产职责，导致安全生产工作职责不清。一是培训教育职责不清；二是5号仓库日常管理职责不清；三是安全检查职责不清。

（三）事故性质。

经调查认定，港都公司“3·10”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和对责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的责任者。

1.港都公司，未尽安全生产保障义务，对事故发生负有责任，建议由衢州市安监局依法处理。

2.雍某，港都公司厂长、主要负责人，未尽主要负责人安全管理职责，导致发生事故，对事故发生负有责任，建议由衢州市安监局依法处理。

（二）建议给予内部处理的责任者。

1.陈某，港都公司电子车间主任、仓库主管、兼职安全员，未履行安全员管理职责，建议由港都公司依据有关规定处理。

2.廖某，港都公司五金车间主任，未尽员工安全教育培训等安全管理职责，建议由港都公司依据相关规定处理。

（三）建议不予处罚的人员。

吴某，违反《升降平台操作规范》作业，与事故发生具有直接关系，鉴于其已经在事故中死亡，建议不予追究。

五、事故防范和整改措施

港都公司要引以为戒，深刻反思，汲取教训，切实负起安全生产责任。

（一）建立健全安全生产责任体系。

一是梳理企业涉及的安全生产法律法规和标准规范，二是厘清各级机构和人员的安全生产职责，将法律法规和标准规范的要求层层落实到生产经营活动中去，三是建立安全生产奖惩和安全生产目标考核机制，逐步将从业人员的安全生产行为从被动接受转变为主动执行。

（二）建立健全安全生产规章制度和操作规程。

企业要用制度进行管理，本起事故中，安全生产规章制度不健全是一个重要原因。港都公司应根据企业实际，建立包括以下方面的安全生产规章制度：（1）安全生产责任制度。（2）安全生产教育培训制度。（3）安全生产隐患排查治理和安全检查制度。（4）生产安全事故应急管理制度。

（三）设置安全生产管理机构，配备专职安全员。

港都公司现有员工约300人，根据《浙江省安全生产条例》的要求，应设置安全管理机构，配备两名以上专职安全生产管理人员。

（四）加强日常隐患排查和安全检查工作。

按照公司隐患排查治理和安全检查制度，定期进行安全检查，查出安全隐患要落实整改负责人员，整改完毕后要进行复查，确认整改是否达到要求，完成安全检查的闭环工作。

（五）切实做好安全生产教育培训工作。

港都公司要制定年度培训计划，按照《生产经营单位安全培训规定》的要求，完成各级人员的安全教育培训，并进行考试直至合格，确保各级人员具备必要的安全意识和安全技能。

六、要求

以上第四、五部分涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况，自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告衢州市安全生产监督管理局（电话：0570-3081608）。

浙江港都电子有限公司“3·10”起重伤害事故调查组

   2018年4月2日