衢州市中心医院建设工程“3·28”高处坠落事故调查报告

发布时间:2018-02-09 13:00:26 信息来源:市安监局 浏览次数: 字体:[ ]

2017年3月28日14时30分许,衢州市中心医院建设工程施工现场发生一起高处坠落事故,造成一人死亡,直接经济损失120余万元。15时30分许,安监、住建、卫生等部门工作人员相继赶赴事故现场。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)的有关规定,衢州市人民政府成立了由市安监局、市公安局、市监察局、市总工会、市人力社保局、市住建局、市西区管委会并邀请市人民检察院派员参加的事故调查组。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提出了处理建议,明确事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关单位及人员情况

(一)相关单位概况

1.衢州市政府投资项目建设中心(以下简称建设中心)。

《事业单位法人证书》(副本)编号:事证第133080000262号;宗旨和业务范围:按照市政府确定的建设任务组织项目实施;组织项目的图审、监理、施工和设备材料采购等环节的招标工作,并与中标单位签订合同;按照建设合同约定负责项目的建设管理,承担造价、工期、质量、安全方面的控制和经济责任等;住所:衢州市西区花园东大道169号六楼;法定代表人:徐一兵;经费来源:全额补助;开办资金:50万元;举办单位:衢州市住房和城乡建设局;登记机关:衢州市事业单位登记管理局;有效期:自2015年3月26日至2020年6月26日。

2.美华建设有限公司(以下简称美华公司)

《营业执照》360000110003595;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:江西省南昌市红谷滩新区丰和中大道1368号(红谷现代城5号楼);法定代表人:汤瑞兴;注册资本:壹亿零伍拾万元;成立日期:1996年4月1日;营业期限:1996年4月1日至2026年3月28日;经营范围:建筑装修装饰工程专业承包壹级,建筑幕墙工程专业承包壹级,机电设备安装工程专业承包壹级,钢结构工程专业承包壹级等;登记机关:江西省工商行政管理局;登记日期:2014年8月21日。

《安全生产许可证》编号:(赣)JZ安许证字[2005]010028-1/12;单位名称、单位地址、经济类型同《营业执照》;主要负责人:汤瑞兴;许可范围:建筑施工;有效期:2014年1月28日至2017年1月28日(经查询网上浙江省备案系统,其有效期至2020年)。

3.浙江联达工程项目管理有限公司(以下简称联达公司)。

《营业执照》(副本)注册号:330217000009847;类型:有限责任公司;住所:宁波市鄞县大道东钱湖段211号(二期小洋楼9号楼);法定代表人:朱向东;注册资本:壹仟万元;营业期限:2004年3月11日至2024年3月10日止;经营范围:工程项目管理、建筑工程监理等;登记机关:宁波市市场监督管理局;登记日期:2014年10月16日。

(二)工程项目情况

1.工程承包情况

(1)代建协议。2013年1月23日,衢州市人民医院(甲方)与建设中心(乙方)签订了《衢州市政府投资项目代建协议(阶段管理)》。工程名称:衢州市中心医院;工程地点:西区白云大道;协议编号:ZXYY-dj-001;项目使用单位:衢州市人民医院;项目代建单位:建设中心。协议约定:本工程项目实行代建制,即由乙方负责该项目的组织实施工作,履行项目管理职能,项目建成后移交甲方使用(管理);建设管理形式:由甲方负责项目立项、可行性研究报告等至初步设计(概算)批复,委托征地拆迁,办理相关建设条件和政策的协调处理等前期工作,乙方对工程实行阶段管理,即根据批准的初步设计,委托施工图设计,对项目进行组织实施直至竣工移交。

(2)施工合同。2015年9月9日,建设中心(发包人)与美华公司(承包人)签订《建设工程施工合同》。工程名称:衢州市中心医院建设项目幕墙工程施工;工程内容:设计图纸范围内的幕墙、采光顶、铝合金窗、金属屋顶等工作内容(具体以招标人提供的图纸、联系单及工程量清单为准);签约合同价为:8452.8万元。其中第三部分“专用合同条款”、“6.1.1项目安全生产的达标目标及相应事项的约定”中,对安全生产的管理、责任作了规定。

(3)监理合同。2013年3月4日,建设中心(发包人)与联达公司(承包人)签订《建设工程委托监理合同》。工程名称:衢州市中心医院建设项目施工监理;工程规模:项目规划建设用地面积97647平方米,总建筑面积13.5万平方米,包括门诊医技用房、住院用房、行政管理用房、后勤管理用房等,属房屋建筑工程一级建设工程项目的工程监理业务,复杂程度Ⅲ级;总投资:7.65亿元。

2.施工方案和安全技术方案

美华公司编制了《幕墙工程施工组织设计》、《幕墙工程安全组织设计》和《幕墙工程“三宝”、“四口”、“五临边”安全专项方案》,以上文本经专业监理工程师审查、总监理工程师审核同意。其中对组织施工的安全生产责任制、机构人员职责、管理措施、操作规程等作了规定,对安全帽、安全带、安全网等防护用品的使用,对楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口等各种洞口防护的要求,对深基坑、阳台、雨蓬、楼板、屋面、卸料平台等临边防护的要求作了规定。

(三)人员情况

1.吴**,美华公司总经理。

2.湛**,美华公司项目经理。

3.袁**,联达公司项目部总监理工程师。

4.吴*,建设中心项目负责人。

5.唐**,美华公司从业人员。

(四)现场情况

衢州市中心医院建设工地位于西区芹江东路与白云中大道交汇处。建设工程主楼高20层,东西各有一幢附楼,事故发生在主楼18层、坠落在第6层。具体情况如下:

在主楼第18层的东侧偏北施工场地上,与楼层持平的幕墙钢架上有一只倾倒的泥桶,桶内有少量的用于钢梁防腐的油漆;桶的东侧有竖立状的钢梁,钢梁下部一段呈淡灰色、长度50㎝,系未刷防腐油漆部分,钢梁上部分均呈深灰色,系已刷防腐油漆部分。楼板东面玻璃墙边有一台铁制四脚条形铁凳,高约120㎝,与玻璃墙下部第一块高度持平;铁凳脚底零乱散有铁皮块、角铁条等物。大楼主体墙体与外墙钢架之间有外阳台(以下简称洞口),宽为90㎝、长为443㎝。

第15层洞口铺有五块细木工板。其中,右面三块板在楼板上,每块板约为整张细木工板的三分之一;中间一块板一端搭在钢架横梁中部,另一端在楼板上;左面一块板平铺在楼板与钢梁上,上面有一条由木条制作的简易短梯。

第14层洞口东侧铺有一块细木工板,中间偏右处有破洞。细木工板规格为244×122㎝;破洞不规则,宽43㎝,两边长分别为66㎝、104㎝(形状如同菜刀,东西向,刀柄在西)。在该铺板南侧边沿的楼板上,散落着银灰色的环形管一根、黑色橡胶套管等物。

在第10层,该楼层外墙钢架中部,有一处喷溅状血迹。

在第6层东北角楼板上,覆盖着正方形白铁皮,此处系作业人员坠落处,铁皮系事故发生后所盖;掀开铁皮,地面上留有干沙土,地面边沿低洼处沙土呈湿粒状,清扫痕迹明显。

现场勘验时,从第18至第6层楼面,洞口均无安全网和铺板。

二、事故发生经过及救援情况

2017年3月27日晚,美华公司施工员王琦决定28日开始对幕墙工程中的钢架进行防腐刷漆,并通过周志华找到了油漆工叶华龙和唐义田。28日上午,叶华龙和唐义田来到施工工地,俩人从第6层开始刷油漆,一人一边,上午11点半结束,下午2点左右又开始刷。下午2点30分左右,俩人刷到了第18层,叶华龙在西、站在铺板上刷,唐义田在东、站在木梯上刷,俩人背靠背,这时,叶华龙听到了响声,回头一看,唐义田掉了下去,叶华龙马上从铺板上下来,从大楼的楼梯上往下跑,边跑边打120电话,然后打电话给周志华,当到达六楼时,看见唐义田躺在楼板的东北角(洞口正下方),头朝里、脚朝外,头上有血,毫无反应。

周志华在接到叶华龙电话后,当即打电话给王琦。王琦当时在项目部工地,接到电话后,第一个到达事故现场,之后丰焱(建工集团安全员)等人赶到了现场。15时左右,周志华与柯城区人民医院救护车同时到达现场,周志华便带着医护人员到了事故现场,医护人员当即对伤者施以心肺复苏,之后送往市人民医院救治。16时,市人民医院宣布,伤者经抢救无效死亡,症状:双瞳孔散大、光反应消失,血压测不到SPO2为0%,头顶部创口,口内组织外露,颈僵直、胸部塌陷,呼吸心跳骤停。

三、事故发生原因分析及性质

根据现场勘验、现场检查和询问调查等综合分析认定,造成此起事故的原因如下:

(一)直接原因

作业人员洞口高处临边作业中,未系安全带、未戴安全帽,站在木梯上刷油漆,木梯架在铺板上,铺板和木梯都未采取稳固措施,作业时发生移动,导致坠落。

技术原因分析:

1.事故发生时的作业属于洞口临边作业。作业现场东北角和西北角各有幕墙钢梁,施工人员正在钢梁上刷防腐油漆。作业现场的东面是砖混墙;南面与室内相通,已着手安装阳台护栏,事发时护栏立柱已焊接;西面是铝合金玻璃隔离墙,事发时铝合金框架已安装完毕,玻璃尚未安装;北面是幕墙横梁栅;作业部位形状呈长方形,宽90㎝、长443㎝。根据住建部《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)(以下简称《高处作业规范》)有关规定,临边作业是指“在工作面边沿无围护或围护设施高度低于800mm的高处作业,包括楼板边、楼梯段边、屋面边、阳台边、各类坑、沟、槽等边沿的高处作业”(2.1.2);洞口作业是指“在地面、楼面、屋面、和墙面等有可能使人和物料坠落,其坠落高度大于或等于2m的开口处的高处作业”(2.1.3)。因此,事故发生时的作业属于洞口高处作业,适用洞口高处作业规范。

2.关于洞口高处作业的安全技术要求。《高处作业规范》第4.2.1条关于“在洞口作业时,应采取防坠落措施,并应符合下列规定:3  当非垂直洞口短边边长为500mm~1500mm时,应采用专项设计盖板覆盖,并应采取固定措施。”事故坠落现场洞口短边长为900mm,符合本条强制性要求。作业现场的洞口虽有覆盖,但是采用的是细木工板,既没有专项设计,又没有固定措施,未按规范要求落实“防坠落措施”,埋下了事故隐患。

3.关于人的不安全行为。《高处作业规范》第3部分“基本规定”第3.0.5条规定“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具,并应经专人检查。”本事故作业人员均未正确使用安全带和安全帽,美华公司也未安排专人进行检查,导致作业过程中发生坠落时,作业人员未得到有效的安全保护。

(二)间接原因  

1.安全生产检查针对性不强,事故隐患未能发现并消除。美华公司日常安全检查针对性不强,未针对高处防腐刷漆作业开展安全检查。日常安全检查时效性不强,防腐刷漆作业是今年3月份开始的,但对于新增加的危险作业,日常检查中均未涉及。联达公司在实施监理中,也未采取有效措施消除事故隐患。因此,对于防腐刷漆作业存在的事故隐患未能及时发现,更未予消除。

2.安全生产责任制未落到实处。美华公司项目部班组长未与员工签订安全生产责任书,未能明确员工的安全生产责任,未将安全生产责任落实到一线员工。

3.安全教育培训缺失,安全技术交底不规范。美华公司未对唐义田、叶华龙等从业人员开展安全教育培训,未建立唐义田、叶华龙等从业人员安全教育培训档案;在防腐刷漆作业前,未对唐义田、叶华龙等从业人员安全技术交底,未明确告知唐义田、叶华龙等从业人员作业岗位中存在的危险因素和防范措施。

(三)事故性质

经调查、分析认定,该起事故为生产安全责任事故。

四、事故责任分析及对事故责任者的处理建议

(一)事故责任分析

1.美华公司未尽安全生产保障义务,对事故发生负主要责任。表现在:

(1)洞口未专项设计盖板覆盖、并采取固定措施。《高处作业规范》是住建部制定颁布的行业标准、强制性标准。从事高处防腐刷漆作业,应当采用“专项设计盖板覆盖,并应采取固定措施”的洞口安全技术防护措施,以防止盖板发生因断裂、贯穿、滑移等而导致的高处坠落事故。美华公司未采取安全防护技术措施,违反了强制性规定,这是事故发生的主要原因。

(2)美华公司安全生产管理上存在缺陷。一是项目部未与从业人员签订安全生产责任书,二是未按要求对唐义田、叶华龙等从业人员开展安全教育培训,未在危险作业前对唐义田、叶华龙等从业人员进行安全技术交底,这是事故发生的次要原因。

2.唐义田对事故负次要责任。唐义田从事高处作业,未按规定穿戴美华公司提供的安全带和安全帽,属违规操作,这是事故发生的次要原因。

3.联达公司对事故负次要责任。监理单位应当按照《建设工程安全生产管理条例》等法规要求,对建设工程强制性标准实施监理,并对建设工程安全生产承担监理责任。公司监理人员发现了高处作业存在的安全隐患,但未能采取有效措施,督促施工单位消除事故隐患,与事故发生存在因果关系。

(二)建议给予行政处罚的单位和人员

1.美华公司违反《安全生产法》、《高处作业规范》等法律规定和行业标准,对事故发生负有主要责任,建议市安监局依法处理。

2.吴宇霞,美华公司总经理,其行为违反了《安全生产法》等法律规定,对事故发生负有领导责任,建议市安监局依法处理。

3.湛勇勇,美华公司项目经理,其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》等法律规定,建议市住建局依法处理。

4.联达公司,其行为违反《建设工程安全生产管理条例》等法律规定,建议市住建局依法处理。

5.袁支农,联达公司总监理师,其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》等法律规定,建议市住建局依法处理。

(三)建议给予内部处理的人员

1.廖建荣,美华公司项目部技术负责人;祝建飞,美华公司项目部安全员;王琦,美华公司项目部施工员,责成美华公司按照有关规定处理。

2.吴文斌,联达公司监理工程师;孙建,联达公司监理员,责成联达公司按照有关规定处理。

(四)建议免予处理的人员

唐义田,未按规定穿戴安全戴安全帽,其行为违反了《安全生产法》等法律规定,对事故发生负有责任,鉴于其已经在事故中死亡,建议免予处罚。

五、整改意见及措施

(一)美华公司要加强安全生产管理。一是要增强安全意识。美华公司等生产经营单位要认真学习和贯彻《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规,深刻吸取事故教训,不断提高安全生产意识。尤其是通过安全生产教育培训,提高作业人员的安全生产意识和安全生产技能,教育和督促作业人员遵守法律法规、操作规程和规章制度,防止发生人的不安全行为。二是要落实高处作业安全防护技术措施。要深刻吸取事故教训,按照法律法规、国家标准和行业标准的要求,落实强制性施工标准,保障安全施工条件。三是切实履行安全管理职责。要建立健全安全生产责任制,从主要负责人到员工,要层层签订安全生产责任书;要严格执行安全教育培训、安全技术交底、日常安全检查等有关规定,并建立健全有关记录等档案资料;主要负责人要认真落实《安全生产法》等法律规定,认真履行法定职责,特别要督促、检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患工作,及时、如实报告生产安全事故。

(二)联达公司要加强建设工程项目的监督管理。要把《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和《高处作业规范》等法律规定和行业标准落到实处,加强对工程的强制性标准审查;要加强对施工现场的安全监督,及时发现生产安全隐患;对于生产安全隐患,要充分利用法律规定赋予的监理职权,采取有力措施,消除生产安全隐患。

(三)建设中心要切实加强建设工程的安全协调管理。建设中心要举一反三,加强对总承包单位、施工单位和监理单位的统一协调、管理;要担负起《建设工程安全生产管理条例》等法律规定的安全责任,组织、落实好日常安全生产检查。在重大建设工程中,各有关单位要相互配合,分工明确,各司其职,确保重大建设工程安全运行。

(四)不断加强安全生产监督管理。市住建局要继续加强建设工程的安全生产监督管理,特别是要加大对重大建设工程的施工安全监管力度,共同确保重大建设工程安全建成。各有关部门要按照《安全生产法》等法律规定的要求,加强对本行业领域的安全生产监督管理,加强对本地区生产经营活动的安全生产监督管理。

六、要求

以上第四、五部分涉及的有关单位对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况,于事故调查报告送交之日起15内书面报衢州市安全生产监督管理局(联系电话:0570-3080931)。

附:事故调查组成员签名表

衢州市中心医院建设工程

“3?28”一般高处坠落事故调查组

2017年5月10日

衢州市中心医院建设工程

“3?28”高处坠落事故调查组成员签名表

姓 名

单    位

职务

签名

严国良

市安监局

副局长


徐  舟

市监察委员会第二纪检监察室



祝  云

衢州市公安局柯山分局治安大队



朱  炜

衢州市总工会劳动保护部

副部长


朱国忠

市人社局社会保险与基金监督处        

副处长


郭  磊

衢州市西区管委会安监局

科  员


徐  峰

衢州住房与城乡建设局建筑工程管理处

副主任


尚  鹏

衢州住房与城乡建设局建筑工程管理处

副科长


马三良

衢州市安全生产监督管理局监察支队

支队长


周惠军

衢州市安全生产监督管理局监察支队

监察员


孙  伟

衢州市安全生产监督管理局监察支队

监察员


孙晓奇

衢州市安全生产监督管理局监察支队

监察员




Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统