衢州百丰技术开发有限公司“8·26”车辆伤害事故调查报告

发布时间:2018-02-09 13:00:05 信息来源:市安监局 浏览次数: 字体:[ ]

2017年8月26日7时18分,衢州百丰技术开发有限公司铁运车间发生一起车辆伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失100余万元。事故发生后,安监、公安人员立即赶赴现场。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)的有关规定,衢州市人民政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市人力社保局组成的事故调查组,并邀请市监察委员会派员参加。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提出了处理建议,明确事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。

一、事故发生单位、相关人员等情况

(一)单位情况

衢州百丰技术开发有限公司(以下简称百丰公司)。统一社会信用代码:91330800MA28F6M81K;类型:有限责任公司;住所:衢州市春城路3号2幢1207室;法定代表人:黄彤殷;注册资本:贰佰万元整;营业期限:2016年8月17日至2066年8月16日止;经营范围:冶金技术开发、技术咨询、技术服务等。

(二)有关人员情况

1.郑*。系百丰公司铁运车间3号机车司机,在本次事故中死亡。

2. 黄**。男,汉族,系百丰公司厂长。

3. 郑**。男,汉族,系百丰公司铁运车间主任。

4. 周**。男,汉族,系百丰公司分管安全、生产副厂长。

5.廖**。男,汉族,系百丰公司铁运车间乙班班长。

6.徐**。男,汉族,系衢州巨昌技术开发有限公司(以下简称巨昌公司)混铁炉班长。

(三)铁路运行情况

百丰公司铁运车间1、2、3号机车在百丰公司铁路运输2号和3号轨道运行。主要运行方式是:1号机车将装有铁水的重罐车从2号轨道上由北向南运至巨昌公司炼钢一期和二期;3号机车负责将重罐牵引至混铁炉二期倒铁水,再将空罐牵引至3号轨道;2号机车负责将空罐送至百丰公司的炼铁高炉。

具体运行过程中,3号机车专门为巨昌公司混铁炉服务,两者所使用的对讲机为同一频道——2频道。1、2号机车与整个铁运车间所使用的对讲机同一频道——1频道。1号机车在向巨昌公司混铁炉推进重罐车时,必须先将对讲机转换至与混铁炉相同的频道,联系完毕后再转回铁运车间频道。

铁运车间对1、2、3号机车和铁路线实行统一管理。

二、事故发生经过及救援情况

2017年8月26日7时许,百丰公司铁运车间3号机车(调车员吴志龙,司机郑刚)接到巨昌公司混铁炉班指令,要求牵出6个空罐至3道。3号机车完成牵出任务后,单机返回停在巨昌公司炼钢二期渣垮东北侧2号轨道上,距轨道上的7号铁水罐南侧约15米待避;吴志龙在7号罐车北侧轮下放置“铁鞋”(防止溜车)。7时10分,吴志龙去上厕所并告知郑刚;不久,混铁炉呼叫3号机车,要求牵出两个空罐,因吴志龙在上厕所,故未回应混铁炉。7时15分,混铁沪班长徐建国见两个空罐仍未牵出,就用对讲机呼叫“牵出两个空罐”;郑刚见吴志龙仍未出现,就单独将机车向混铁炉方向开进,距7号空罐约1米处时,停车、下车,去连挂空罐车;7时18分,1号机车将装有铁水的重罐车送到混铁炉,推送过程中,重罐车正处于2号道口煤气管道下方,不符合煤气管道下方禁止长时间停放重罐的安全要求,调车员吴超群当即把对讲机频道切换至混铁炉频道,问轨道上是否有空位,混铁炉班长徐建国查看后,告知有一个罐车位(位于炼钢二期与一期之间),吴超群就指挥1号机车向前推进罐位。重罐车在推进过程中,碰撞前面的罐车,将正在进行机车与罐车连挂作业的郑刚挤压在机车与罐车之间。1号机车在完成推进作业后,脱挂,单机返回。由于罐车的反作用,7号罐车在碰撞机车后回溜停在 “铁鞋”处,3号机车与7号罐车恢复为原车距。7时20分左右,吴志龙上完厕所走到铁路护栏处时,看见郑刚倒在铁轨上,肚子裸露、脸色发黑、毫无反应。

事故发生后,吴志龙立即用对讲机将情况报告给当班班长廖建方,同时将郑刚抱至护栏外;廖建方、车间主任郑伟华听到对讲机呼叫后,立即从值班室跑至现场,廖建方打电话120,郑伟华立即向副厂长周立新、厂长黄彤殷报告;同时,安全科长罗庆得知情况后,边安排安全员通知公司医务人员,边赶赴现场。随后,黄彤殷、周立新、罗庆及医务人员、120急救车等先后到达事故现场,郑刚被送至柯城区人民医院抢救。

10时35分,柯城区人民医院宣布死亡。急诊科死亡抢救记录入院情况:患者意识丧失,颜面及颈部肿胀淤紫,双侧眼球外突……双侧耳道出血,右侧鼻腔、口腔可见血迹……上腹部(左上腹为著)凹陷……右侧前臂中段畸形皮肤大片挫伤淤紫。死亡诊断:1.多发伤:(1)弥漫性脑肿胀、气颅;(2)胸腹部严重挤压伤:两侧多发肋骨骨折,肺挫伤,两侧血气胸,心脏大血管损伤,腹腔脏器毁损,腹腔内出血,胸腹壁严重挫伤;(3)右尺桡骨骨折,L1~4左侧横突骨折,多处软组织挫伤;2.呼吸心跳骤停。

三、事故发生原因分析及事故性质

根据现场勘验、现场检查、技术分析和询问调查等综合认定,造成此起事故的原因如下。

(一)直接原因

机车司机郑刚违章操作,在机车调车员不在场的情况下,擅自驾驶机车,并下车连接罐车,连接罐车时进入两车对接处的危险区域;机车交叉作业中违章进行推进作业,导致发生碰撞。

(二)间接原因

1.技术原因分析(略)。详见技术鉴定报告。

2.管理原因分析。

(1)操作规程存在缺陷。一是指挥调度机车运行不统一。有权指挥调度机车的对象,既有百丰公司值班调度员、机车调车员,又有巨昌公司混铁炉班长和兑铁工,造成机车运行调度混乱;巨昌公司混铁炉不属于百丰公司,但又与百丰公司1、3号机车运行存在密切关系。机车高度指挥上的混乱,导致发生1、3号机车同轨同时作业现象。二是职责不明。对巨昌公司混铁炉有关机车运行的职责及其操作规程没有明确规定;1号机车在推进过程中,是否安全、由谁确认安全等职责不明,使巨昌公司混铁炉与百丰公司铁运车间互相扯皮。三是机车司机的操作规程不全面。虽然要求机车司机不得下车进行机车连挂作业,但并未在《铁运车间“安全卡控”规定十二条》(以下简称《十二条》)、《机车司机岗位责任制》、《机车司机安全操作规程》等中予以明确。

(2)机车运行作业现场缺乏现场安全监护。百丰公司铁运车间线路总长3400米,道口、道岔分别有7个、21付,还有弯道、脱硫设备,存在视线盲区。但百丰公司铁运车间均无现场安全监护,致使交叉作业和复杂部位存在安全盲区。

(3)安全教育培训存在缺陷。一是内容上不全面。机车司机的禁止性规定中,缺乏有关禁止司机下车连接等内容;在《司机安全教育试卷》中,针对性不强、内容不够全面;二是教育培训未达到应有效果。机车运行具有较大危险性,机车司机应当养成令行禁止的作风,但郑刚竟然擅自下车、单独连接,这固然有他本人的因素,但也充分说明公司存在三级教育实效性问题。

(三)事故性质

综合以上因素,本起事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任分析及对事故责任者的处理建议

(一)事故责任分析

1.郑刚违章作业,对事故发生负有主要责任。

百丰公司《铁运车间“安全卡控”规定十二条》第8条规定:“调车员在发出动车指令前,必须认真确认进路道岔位置开通正确。司机┄┄没有调车员的‘动车指令、不准动车’,‘有了指令、立即动车’,‘指令不清、立即停车’”; 中国铁路总公司《铁路技术管理规程(普通铁路部分)(2014版)》(以下简称《铁路规程》)第292条第2款规定:“没有看到调车指挥人的起动信号,不准动车(但单机返岔子或机车出入段时,可根据扳道员显示的道岔开通信号或调车信号机显示的允许运行信号动车)……”郑刚违反了以上规定,擅自离开本职工作岗位。而且,郑刚对于非本岗位的作业操作规程、危险和有害因素存在不清不明的情况,调校车钩本可以在车旁操作,但郑刚却进入至两个车钩对接处的危险区域调校。因此,郑刚存在三个违章行为:一是擅自动车,二是离开本职岗位,三是调校车钩操作失误,导致被车辆挤压。

2.百丰公司未尽安全生产保障义务,对事故发生负有责任。

(1)铁运车间违章作业。两台机车交叉作业时,未确保安全。事发时,3号机车与1号机车同在2号轨道运行,1号机车在推进重罐车时,无人在整个罐车的最前方进行安全确认与推进指挥,造成在推进过程中重罐车与正在炼钢二期倒罐作业的罐车相撞,导致发生事故。铁运车间1号机车在推进过程中,违反了百丰公司《十二条》第7条关于“二台机车交叉作业时,二台机车间必须加强联系。确认另一台机车已在安全地点,方可进行交叉作业”、 《铁路规程》第292条第一款关于“推进车辆运行时,前方进路的确认由调车指挥人员负责,如调车指挥人员所在位置确认前方进路有困难时,可指派调车组其他人员确认” 的规定。

(2)铁运管理存在缺陷。一是操作规程不规范。铁运车间的操作规程中,未对机车统一调度指挥予以规定;《机车司机安全操作规程》中,未对机车司机动车予以明确规定;巨昌公司混铁炉与机车运行有密切关系,但未对混铁炉岗位作出有关机车运行职责的要求。二是实际运行存在随意性。机车调度指令混乱,联络信号不一。三是劳动组织不合理。在机车运行中,在复杂路段上,缺乏现场安全监护人员。四是安全教育培训缺乏针对性。

3.有关人员未尽职责。

1.黄彤殷作为百丰公司法定代表人和厂长,对百丰公司安全管理负全面责任。百丰公司未尽安全生产保障义务,其负有领导责任。

2.郑伟华作为百丰公司铁运车间主任,对本车间的操作规程是否符合法律法规和有关标准,是否规范、完善、实用等,对铁运车间的安全生产管理等负有职责,对本车间发生生产安全事故负有领导责任。

3.周立新为百丰公司分管安全、生产厂长,对百丰公司的安全管理、对铁运车间的安全生产负有职责,对铁运车间发生生产安全事故负有领导责任。

4.廖建方为百丰公司铁运车间乙班班长,对当班的安全生产负有管理职责,对所在班组发生生产安全事故负有责任。

5.徐建国作为巨昌公司混铁炉当班班长,在明知3号机车处于牵引作业期间,仍然向1号机车发出有关信息,客观上误导了1号机车的推进作业,尽管其岗位职责上无机车运行有关要求,但其行为表现为安全意识不强,未履行班长应有的安全职责。

(二)建议给予行政处罚的单位和人员

1.百丰公司违反《安全生产法》、《铁路规程》等法律规定和行业标准,对事故发生负有责任,建议市安监局依法处理。

2.黄彤殷,百丰公司负责人,其行为违反了《安全生产法》等法律规定,对事故发生负有领导责任,建议市安监局依法处理。

(三)建议给予内部处理的人员

1.郑伟华,百丰公司铁运车间主任,对铁运车间管理负有责任,责成百丰公司按照有关规定处理。

2.周立新,百丰公司分管安全、生产负责人,对百丰公司安全管理和生产管理负有责任,责成百丰公司按照有关规定处理。

3. 廖建方,百丰公司铁运车间乙班班长,对所在班组发生生产安全事故负有责任,责成百丰公司按照有关规定处理。

4.徐建国,巨昌公司混铁炉班长,责成巨昌公司按照有关规定处理。

(四)建议免予处理的人员

郑刚,3号机车司机,存在违章作业,对事故负有主要责任,其行为违反了《安全生产法》等法律规定,鉴于其已在事故中死亡,建议免予处理。

五、整改意见及措施

(一)增强安全意识。百丰公司等生产经营单位要认真学习和贯彻《安全生产法》、《铁路规程》等有关法律法规和行业标准,深刻吸取事故教训,不断提高安全生产意识。尤其是加强安全生产教育培训的针对性,提高从业人员的安全生产意识,提高从业人员的本岗位安全生产技能,教育和督促从业人员遵守法律法规、操作规程和规章制度,防止发生人的不安全行为。

(二)加强安全生产管理。一是百丰公司要按照有关法律法规、标准的要求,全面修订机车运行操作规程,明确机车运行的统一指挥,统一机车联络方式,杜绝机车运行多头指挥、相互脱节等问题;修改完善《机车司机安全操作规程》,明确机车司机动车规定、岗位职责等,杜绝司机违章行为。三是合理安排劳动组织。在铁运线路重要路段、机车交叉作业等情形下,必须安排人员现场安全监护,杜绝随意性、盲目性。要通过加强安全生产管理和隐患排查治理,及时发现和消除生产安全事故隐患,确保安全。

(三)要开展安全生产大检查。衢州元立金属制品有限公司作为百丰公司的母公司,要抓住全市安全生产大检查的契机,对各个子公司开展安全大检查,逐步建立安全风险管控与隐患排查治理双重预防机制,防止和减少生产安全事故。绿色产业集聚区要按照职责,加强对衢州元立金属制品有限公司等区域范围内的生产经营单位的监督检查,切实担负起属地管理职责。

六、要求

以上第四、五部分涉及的有关单位对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况,于整改完毕之日起15内书面报衢州市安全生产监督管理局(联系电话:0570-3080931)。

附:《衢州百丰技术开发有限公司“8?26”车辆伤害事故技术分析报告》

 

衢州百丰技术开发有限公司“8?26”车辆伤害事故调查组

2017年9月25日

 




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