浙江浙防防腐工程有限公司“7·11”车辆伤害事故调查报告

发布时间:2018-12-13 10:32:36 信息来源:市安监局 浏览次数: 字体:[ ]


2018年7月11日16时10分许,衢州华海新能源科技有限公司在建项目施工现场发生一起事故,造成叉车司机当场死亡。本起事故直接经济损失150万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于贯彻实施<生产安全事故报告和调查处理条例>有关事项的通知》(衢政办发〔201532号)的规定,712日,衢州市安监局牵头组织成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市人力社保局相关人员组成的市政府事故调查组,并邀请市监委派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,对责任者提出了处理建议,并针对事故原因提出了防范措施和整改要求。现将情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故发生单位概况。

1.浙江浙防防腐工程有限公司(以下简称浙防公司),统一社会信用代码**,类型:有限责任公司;住所:绍兴市**;法定代表人:胡兴根;注册资本:壹仟万元整;成立日期:2016年04月15日;营业期限2016年04月15日至长期;经营范围:建筑防腐工程、防水工程、设备防腐保温工程、设备及钢结构安装工程、维护加固工程、环保工程、装饰装修工程、园林绿化工程设计、施工,批发、零售:防腐材料、保温材料、建筑材料、化工原料、染料、助剂。浙防公司安全生产许可证及其他相关证书均在有效期内。

浙防公司为惊雷公司储槽项目储罐防腐专业分包方。负责部分储罐的内防腐工作。

2.四川惊雷压力容器制造有限责任公司(以下简称惊雷公司),统一社会信用代码**,类型:有限责任公司;住所:宜宾县孔滩镇;法定代表人:王典灿;注册资本:壹亿陆仟万元整;成立日期:2006年07月21日;营业期限2006年07月21日至长期;经营范围:生产、销售:压力容器、机械设备、环保设备、三维肋管换热器、金属结构产品等。惊雷公司安全生产许可证及其他相关证书均在有效期内。

惊雷公司为衢州华海新能源科技有限公司年产5万吨三元前驱体新材料非标储槽制安工程项目(以下简称储槽项目)的总承包方,负责34台大型金属储罐的制造及安装。

 

(二)事故发生位置及设备情况。

本起事故发生于储槽项目施工便道。

本起事故中的被牵引车辆为叉车,该叉车是杭州叉车集团股份有限公司生产的CPC47-AG43D-Z型内燃平衡重式叉车,购入时间为2015年12月23日,购买至今未进行过特种设备检验,但叉车能够正常行驶。浙防公司2018年7月11日雇佣该叉车到施工现场进行砂料装卸作业。

本起事故中的牵引车辆为压路机,该压路机是山东常林机械集团股份有限公司生产的RM206型压路机,车辆识别代码为10112905,发动机识别代码为1210S092905,合格证编号为RMA11D11011。

(三)承揽合同。

1.2018年4月24日,浙防公司和惊雷公司签订《防腐保温工程承揽合同》,承揽的服务内容是12台槽罐的内壁防腐工程;合同期限2018年5月1日至2018年6月15日。根据合同规定:浙防公司自行负责承包工程范围内的施工安全,自行采取安全措施和提供安全设施。

二、事故发生经过和救援情况

2018年7月11日下午15时40分许,叉车司机周慧平在装卸完砂料后倒车掉头的过程中,叉车后轮陷入施工便道北侧硬化道路边的泥地里,泥地未进行硬化且无安全设施进行隔离。叉车无法驶出泥地,周慧平当即给浙防公司现场负责人章春明打电话求助,并招呼现场3名负责装卸的工人周开权、周开章和张小林,试图将叉车推出泥坑,但未成功。章春明接到电话后,立即通知浙防公司安全员林志仙,要求其立即前往现场处理。周慧平发现无法推出叉车后,便独自前往周边工地寻找牵引车辆帮忙。周慧平走后,林志仙赶到现场,向周开权、周开章和张小林了解叉车的相关情况,和周慧平去向。装卸工人称周慧平独自前去寻找牵引车辆。林志仙在了解情况后,便到周边工地进行巡检。15时50分许,周慧平找到停在华四路施工工地上的压路机,请求压路机司机徐建良帮助叉车牵引,徐建良未与任何人报告,当即答应。周慧平带着压路机进入了浙防公司施工场地,期间并未有人阻止。

压路机进入之后停在距离叉车约5米处,车头面向叉车。周慧平招呼3名装卸工人将钢绳捆绑在叉车的升降杆上,并用钢管固定,钢绳的另一头在压路机司机的指导下,固定在车头。此时林志仙正好赶到现场,看到正在进行牵引准备,林志仙并未阻止且协助周慧平一同进行钢绳的捆绑和固定。绑好钢绳后,周慧平坐到叉车上启动叉车并示意徐建良开动压路机。徐建良看到周慧平发动叉车后,就开始驾驶压路机倒退,随即叉车就向西面侧翻,在驾驶座上未系安全带的周慧平从叉车掉落并被侧翻的叉车压住。徐建良当即停下压路机,与3名装卸人员、林志仙及其他工人一同进行救援,叉车被吊移后将周慧平抬出,周慧平已经死亡。

7月13日,浙防公司与死者家属达成赔偿协议,事故善后工作基本结束。

三、事故发生的原因及事故性质

(一)直接原因

施工便道路面不实,存在安全隐患;叉车司机周慧平、压路机司机徐建良违规进行车辆牵引作业,导致事故发生。

(二)间接原因

1.浙防公司未严格落实安全生产主体责任

①未及时消除安全隐患。事故发生地点作为浙防公司的施工作业现场,浙防公司未对该区域进行隐患排查,未能及时发现施工场地路面不实的安全隐患。

②施工作业现场人员进出管理混乱。非浙防公司所属的压路机进入浙防公司的施工作业场地,浙防公司未进行询问,也未阻止其进入施工作业场地。

③教育培训缺失。浙防公司未对现场作业人员和叉车司机进行安全教育和培训,导致现场作业人员安全意识淡薄,未能及时发现并制止违章行为。《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33-2012)5.7.7明确规定“不得用牵引法强制启动内燃机,也不得用压路机拖拉任何机械或物件”,该起事故中叉车司机、压路机司机、林志仙等人缺乏安全意识,违规进行操作。

2.惊雷公司未履行总包方安全生产责任

①惊雷公司未对浙防公司的安全生产进行统一协调、管理。惊雷公司作为总承包方未派专人对浙防公司进行安全生产协调和管理,对浙防公司当天下午进行装卸作业的情况一概不知,同时未发现并阻止外来车辆进入施工场地。

②隐患排查缺失。惊雷公司未对浙防公司施工作业场地进行安全检查,未发现事故地点作业场地不实的安全隐患。

③教育培训不到位。惊雷公司未对装卸现场作业人员周慧平、周开权、周开章、张小林进行入场前的安全教育和培训,致使作业人员安全意识薄弱。

(三)事故性质

浙防公司“7·11”机械伤害事故是一起一般责任事故。

四、事故责任认定和对事故责任者的处理意见

(一)建议给予行政处罚的单位及个人。

1.浙防公司  隐患排查工作不到位,未能及时发现并消除施工作业场地的安全隐患。施工作业现场管理混乱,外来人员和车辆随意进出,作业现场秩序混乱。教育培训缺失,未对现场作业人员进行安全生产教育和培训,致使现场作业人员安全意识淡薄,未能及时阻止违规牵引的行为,对事故发负有责任,由衢州市安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

2.胡**  浙防公司法定代表人、总经理,作为安全生产第一责任人,未严格履行法定职责,未对施工作业现场进行安全检查,实施本单位安全生产教育和培训不力,对事故发生负有责任,由衢州市安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

3.惊雷公司  对分包单位安全管理不到位,未派专人对浙防公司进行安全生产统一、协调管理,未能及时发现并阻止外来车辆进入施工场地。隐患排查不到位,未对浙防公司施工作业现场进行隐患排查。安全生产教育和培训缺失,未对入场作业人员进行入场教育和培训,对事故发生负有责任,由衢州市安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

4.叶**  惊雷公司代理总经理,作为安全生产第一责任人,未严格履行法定职责,实施本单位安全生产教育和培训不力,未对本单位施工作业现场进行安全检查,未能及时消除事故隐患,对事故发生负有责任,由衢州市安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

5.徐**  压路机司机,违规使用压路机作为牵引车辆对叉车实施牵引,导致事故发生,对事故发生负有责任,由衢州市安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

(二)责成有关单位作出处理的人员。

6.林**  浙防公司安全员,未及时阻止外来车辆进入施工场地,未发现并阻止违规牵引的行为,对作业人员安全教育和培训不到位,责成浙防公司对其作出严肃处理

7.陈**  惊雷公司安全员,未对浙防公司施工作业现场进行安全检查,未及时发现并阻止外来车辆进入施工作业现场,未对浙防公司现场作业人员进行入场教育和培训,责成惊雷公司对其作出严肃处理。

(三)建议不再追究责任人员。

8.周慧平  叉车司机,违规使用压路机作为牵引车辆对叉车进行牵引,擅自带领无关人员和车辆进入施工作业现场,驾驶叉车未系安全带,对事故发生负有直接责任,鉴于其已因事故死亡,建议不再追究其责任。

(四)违法行为查处。

对叉车所有人齐文锦2015年购买的叉车至今未进行检验检测的行为,由衢州市质量监督管理局依法进行查处。

)事故中相关人员涉嫌犯罪的行为,建议司法机关依法查处。

五、整改意见及措施

(一)严格落实隐患排查制度。浙防公司要深刻吸取事故教训,严格落实隐患排查制度,认真、细致、全面排查施工场地内存在的安全隐患,及时治理,切实消除安全隐患。

(二)加强施工场地进出管理。浙防公司和惊雷公司对本单位的施工作业现场人员进出要严格进行管理,隔离、封闭施工现场,制定行之有效的管理制度,杜绝无关人员及设备进入施工场地,并对进出施工场地的作业人员进行登记和管理。

(三)严格实施人员安全教育和培训。浙防公司和惊雷公司必须对施工现场的作业人员进行安全教育和培训,尤其是工程机械操作规程的教育,并做好详实的记录。对入场作业的人员同样要进行入场安全教育和培训,并进行考核,考核合格后方才能够入场施工。

(四)建立健全分包单位安全管理制度。惊雷公司要制定分包单位的安全管理制度,并指定专人对分包单位进行统一、协调管理,督促分包单位加强日常安全管理。针对分包单位的违章、违规行为制定考核制度,并加强日常检查和人员入场培训。

六、要求

以上第四、五部分涉及的对事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况,自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告衢州市安全生产监督管理局(电话0570-3080891)。

 附件:浙江浙防防腐工程有限公司“7•11”车辆伤害事故调查组成员名单.doc

 

 

 

浙江浙防防腐工程有限公司

7·11”车辆伤害事故调查

2018年8月16日

 

 

 

 

 

 

 



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