衢州市天章纸业有限公司“12·21”较大中毒事故调查报告

发布时间:2017-05-16 11:23:00 信息来源:市安监局 浏览次数: 字体:[ ]

2016年12月21日15时30分许,位于衢江区高家镇的衢州市天章纸业有限公司制浆车间发生一起生产安全事故。五名人员在制浆作业及后续救援过程中,相继发生中毒,三名人员抢救无效死亡,两名人员受伤,直接经济损失460余万元。

事故发生后,市委陈新书记作出批示,要求及时救治事故中的中毒人员,查清、分析事故发生的原因,对相关责任人要严肃处理,全市要举一反三,进行安全生产隐患大排查,年根岁尾要坚决彻底防止此类事故的发生。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)的规定,经衢州市人民政府批准,成立了以市安监局副局长严国良为组长,市安监局,市公安局、市监察局、市总工会、市经信委、市人力社保局人员组成的衢州市天章纸业有限公司“12·21”较大中毒事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组邀请市人民检察院派员并聘请了相关方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查询问、检测分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及存在问题,提出了防范措施建议。现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关情况

(一)事故发生单位情况

衢州市天章纸业有限公司(以下简称天章公司):成立于2002年11月05日,住所为衢江区高家镇安仁村大墩100号东面。法定代表人柳忠云,统一社会信用代码9133080373601347XQ(1/1),注册资本500万元人民币,类型为有限责任公司(自然人独资)。经营范围包括:瓦楞纸、拉链、服装制造、销售;服装、旅游用品销售;货物进出口(法律法规限制的除外,应当取得许可证的凭许可证经营)。(依法须批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

天章公司最初登记注册的名称为衢州市衢江区永丰造纸有限公司,曾更名为衢州司科拉链有限公司衢江造纸分公司,2013年更名为衢州市天章纸业有限公司。之前,天章公司由多人出资,自2015年11月27日起,由柳忠云一人独资。天章公司现有从业人员63人,2015年、2016年销售收入约2000余万元。

天章公司下设碎纸、制浆、锅炉和造纸四个车间,另有一个仓库。

(二)相关人员情况

1.柳忠云,天章公司法人代表、总经理。

2.杨俊,天章公司造纸车间主任。

3.车勇,天章公司机修工,参与事故救援。

4.高老勇,天章公司司磅员,参与事故救援。

5.蒋伟, 2015年1月至今任衢江区经信局行业管理科副科长。

6.徐斌, 2016年1月至2016年5月任衢江区经信局党组副书记,2016年5月起任衢江区经信局主任科员,共同具体负责衢江区经信局主管工业企业的安全生产监督、指导工作。

7.王永峰,2016年4月至今担任衢江区经信局党组成员、副局长。

8.胡水木, 2012年5月至今任衢江区经信局党组书记、局长。

9.胡鹏, 2013年10月至今担任高家镇政府安监员。

10.陈旭辉, 2016年9月至2016年12月高家镇政府副镇长人选,2017年1月经高家镇人民代表大会选举为副镇长。

11.杨子文, 2016年5月至2017年1月担任高家镇党委副书记、镇长候选人,2017年1月至今担任高家镇党委副书记、镇长。

12.叶利明, 2016年9月至今担任衢江区高家镇党委书记。

(三)主要工艺流程

原料(各种废旧纸、废旧纸板、回收木浆纤维)通过输送带进入碎浆机和水混合后进行初级粉碎形成初浆后,进入1号池暂存;初浆由1号池输送至纤维分离机进行二次粉碎后进入2号池暂存;2号池纸浆与3号池(清水池)配水混合后形成浆水进入除沙器,去除杂质后再打入压力筛;从压力筛泵出的浆水经过斜网脱水,进入4号池(存浆池),再从4号池分流储存到另外16个存浆池储存,存浆池中的浆水作为造纸使用的原料。

(四)事故现场情况

事故现场位于造纸车间二楼,浆池推进器设在一楼。制浆车间共有16只存浆池,除事故存浆池外,其它存浆池中贮有浆水。存浆池高出楼面约0.4米,方形,边长约3.75米,深4米,水泥结构。、

存浆池所在厂房内自然通风条件不良。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

由于锅炉故障,天章公司于12月10日暂停生产。12月21日,锅炉修复,公司组织恢复生产前的机器调试。制浆工王松坤、周海炎和吕银土将4号存浆池内的纸浆泵入存浆池,存浆池内纸浆翻腾,液位升高。15时40分许,机修工车勇巡检至制浆车间二楼平台时,发现门口趟着两个人,于是去拉其中一人,闻着气味难受,感觉中毒,连忙跑下楼梯,大喊有人中毒,厂长兼制浆车间主任汪友红听闻后,立即跑到二楼,将吕银土拉出至楼梯口,转身进去再次救人。

造纸车间主任杨俊听到车勇喊声后,立即让仓管员拨打120急救电话同时喊人帮忙,之后又回到造纸车间,发现方德法正在拉楼梯口的吕银土,此时,纸浆已经溢出至楼梯。方德法此时也已中毒,司磅高老勇将方德法拉至原料堆场附近,造纸工吴长胜与其他人员将吕银土拉至外原料堆场附近。随后不久,120急救车到达现场,众人将吕银土、方德法两人抬上救护车送至医院抢救。接着再次拨打120电话,报告说有5人气体中毒,请求救援。

由于浆泵开关位于制浆车间二楼平台外,杨俊等人找来电工,拉掉总闸断电。15时57分,向110指挥中心报警。

(二)事故救援情况

事故发生后,衢江区人民政府立即启动应急预案,区长朱素芳等领导火速赶赴现场,高家镇政府、区公安局、安监局、环保分局、卫生局、消防大队等单位随即响应。16时20分许,各联动单位相继到达现场,16时40分许,昏迷在制浆车间二楼平台的王松坤、周海炎和汪友红被先后救出被并立即送往医院抢救。

市安监局于16时12分接到110指挥中心通报后,立即派出工作组赶赴现场指导事故救援。18时30分许,区委书记吴江平看望伤者并召开紧急会议部署处置工作,一是成立专项救助组全力做好伤员抢救工作;二是控制事故现场及涉案人员,尽快查明事故原因;三是立即对事故现场进行排查,确保消除一切安全隐患,避免次生灾害事故继续发生;四是启动信访维稳预案,安抚家属情绪,做好维稳工作;五是全力做好网络舆情监控和引导工作。

当晚23时许,医院宣布王松坤、周海炎和汪友红三人抢救无效死亡,死亡原因:化学气体中毒及呼吸心跳骤停。方德法轻度中毒于一周后转入普通病房,吕银土于2017年1月25日死亡。至2017年1月26日,相关方与死者家属达成人民调解协议书,善后处置工作结束。

12月25日,衢江区安委办向调查组提交了事故应急救援工作总结,经评估,调查组认为,衢江区人民政府启动预案及时,主要领导重视,组织指挥有力,各部门职责明确并及时响应,对事故现场、相关涉案人员和事故可能引发的各种情况研判正确,处置得当,整个行动符合要求。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

纸浆经长时间发酵,生成硫化氢等气体,在泵和推进器作用下,存浆池内浆液翻腾,液位逐步升高,硫化氢等气体逸出致作业人员中毒身亡,事故发生后,救援人员盲目施救,导致事故扩大。(硫化氢气体浓度及生成机理详见检测报告和技术分析报告)。

(二)间接原因   

1.天章公司未落实安全生产主体责任,表现在:

(1)安全生产条件不具备,一是制浆车间通风条件不良,现已配备的两台风扇,是用于夏季防暑降温,而非用于驱除有毒有害气体;二是存浆池附近未按规范设置有毒有害气体检测报警装置;三是制浆车间未配备消防呼吸器等防护用品。

(2)安全生产责任制不落实,天章公司、车间和班组人员之间未签订安全生产责任书,明确安全责任。

(3)安全生产管理制度不落实,安全生产投入、安全生产教育和培训、安全生产检查及隐患的整改、危险作业安全管理、防尘防毒等制度存在未建立、不落实等情况。

(4)作业现场安全管理不落实,未对制浆等岗位进行风险辩识,未对岗位作业人员进行风险告知,现场安全警示标志缺失,安全生产操作规程既不符合要求,也未上墙。

(5)应急救援不落实,接触尘毒作业岗位未设置说明有毒有害危险性、预防措施和应急处置措施的指示牌,未制定尘毒事故应急预案并组织演练。

2.政府及相关部门监管责任不落实,表现在:

(1)衢江区经信局    事发企业生产经营活动以制造瓦楞纸为主,属于工业生产企业,衢江区经信局是该企业的行业主管部门。根据《衢江区经济和信息化局主要职责、内设机构和人员编制规定》,该局负责工业和信息化行业管理工作,具体承担科室是行业管理科。根据“管行业必须管安全”的要求,衢江区经信局承担对天章公司安全生产的监管责任。在此次事故中衢江区经信局存在主要问题是未全面履行安全生产监督管理职责。相关责任人员主观上认为衢江区境内工业企业众多,仅靠衢江区经信局在安全生产监管上难以做到全覆盖。日常安全生产检查侧重于对区经济开发区内企业、规模以上企业等工业企业的检查,未进一步向中小企业延伸。衢江区经信局虽与天章公司签订安全生产责任书,但并未对该企业组织开展过安全生产检查,也未与高家镇政府进行对接,督促、指导乡镇开展监督检查。

(2)衢江区高家镇政府    根据《安全生产法》第八条规定,乡、镇人民政府应当按照职责,加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查,协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。高家镇政府在工作中能够按照规定与天章公司签订安全生产责任书,通知天章公司相关人员参加镇里组织的安全生产会议,及时向天章公司传达上级关于安全生产方面的文件精神,开展检查并有书面的检查记录(2016年检查6次),并聘请衢州市经安技术服务有限公司参与企业安全生产检查,实现企业安全生产社会化服务。但在安全生产检查方面未能做到深入细致,检查中仅侧重于机械安全、消防安全检查,在2016年11月30日事故发生前最近一次检查,未发现该企业没有配备安全员情况,对检查发现的问题未及时督促整改到位。同时未严格开展对天章公司有毒有害作业环境安全检查,未能排查出安全隐患。

(三)事故性质

经调查分析认定,天章公司“12·21”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任分析及对事故责任者的处理建议

(一)追究刑事责任人员

柳忠云,天章公司法人代表、总经理,涉嫌重大劳动安全事故罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。

(二)给予责任追究的人员

1.蒋伟,衢江区经信局行业管理科副科长,具体负责衢江区经信局主管工业企业的安全生产监督、指导工作。蒋伟工作失职,仅侧重于对区经济开发区内企业、规模以上企业等高档特种纸企业的安全生产检查,未重视区规模以下工业企业安全生产工作。没有按相关规定对天章公司进行安全生产检查,也未及时督促指导乡镇履行安全生产职责,对事故的发生负有直接责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《事业单位工作人员处分暂行规定》的相关规定,给予其行政记过处分。

2.徐斌,2016年1月至5月任衢江区经信局党组副书记,分管安全生产工作,2016年5月至2016年12月任衢江区经信局主任科员,继续作为区经信局安全生产工作领导小组成员,与蒋伟共同具体负责衢江区经信局主管工业企业的安全生产监督、指导工作。徐斌工作失职,仅侧重于对区经济开发区内企业、规模以上企业等高档特种纸企业的安全生产检查,未重视区规模以下工业企业安全生产工作。没有按相关规定对天章公司进行安全生产检查,也未及时督促指导乡镇履行安全生产职责,对事故的发生负有直接责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《行政机关公务员处分条例》的有关规定,给予其行政记过处分。

3.王永峰,衢江区经信局副局长,分管衢江区经信局的安全生产工作,其在职责范围内,疏于管理,未按规定督促下属履行监管职责,对事故的发生负有主要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《行政机关公务员处分条例》的有关规定,给予其行政警告处分。

4.胡水木,衢江区经信局党组书记、局长,主持衢江区经信局全面工作,在其职责范围内,未正确履行主管行业安全生产部署落实职责,对事故的发生负有重要领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》、《衢州市党政领导干部履职问责办法(试行)》的有关规定,给予其诫勉谈话。

5.胡鹏,衢江区高家镇政府安监员,具体负责高家镇政府的安全生产监管工作。在对天章公司安全生产监管工作中,胡鹏监督不力,未及时发现天章公司存在的安全隐患,对事故的发生负有直接责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定,给予其行政记过处分。

6.陈旭辉,衢江区高家镇政府副镇长,分管高家镇的安全生产工作。其在对天章公司安全生产监管中,疏于管理,未按规定督促下属履行监管职责,对事故的发生负有主要领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》、《衢州市党政领导干部履职问责办法(试行)》的有关规定,给予其诫勉谈话。

7.杨子文,衢江区高家镇党委副书记、镇长,兼任高家镇安全生产工作领导小组副组长。在对天章公司安全生产监管中,疏于管理,未严格督促分管领导履行好监管职责,对事故的发生负有重要领导责任,建议依据《中国共产党问责条例》、《衢州市党政领导干部履职问责办法(试行)》的有关规定,给予其诫勉谈话。

8.叶利明,衢江区高家镇党委书记,兼任高家镇安全生产工作领导小组组长,全面负责高家镇安全生产工作。在对天章公司安全生产监管中,疏于管理,未严格督促镇政府相关领导履行好监管职责,对事故的发生负有重要领导责任,建议依据《中国共产党问责条例》、《衢州市党政领导干部履职问责办法(试行)》的有关规定,给予其诫勉谈话。

(三)给予行政处罚的单位和人员

1.天章公司未尽安全生产保障义务,其行为违反了《安全生产法》第十七条、第十八条第一至六项、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十五条、第二十八条、第三十二条、第四十一条、第四十二条和《造纸企业防尘防毒技术规范》(AQ/T4244—2015)的相关规定,导致事故发生,对事故负有责任,建议衢江区人民政府责成区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定,对天章公司处以五十万元以上一百万元以下的罚款。

2.依据《衢州市生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理制度》(试行)第三条第(二)项的规定,将天章纸业纳入市级“黑名单”管理,同时纳入区级“黑名单”管理。

3.天章公司法人代表和总经理柳忠云,未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条和《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》第八项的规定,撤销柳忠云安全生产主要负责人岗位资格证书,五年内不得再行担任造纸企业主要负责人。

(四)责成作出深刻检查的政府和部门

1.衢江区经信局未全面履行安全生产监督管理职责,建议责成衢江区经信局以书面形式向衢江区人民政府作出深刻检查。

2.衢江区高家镇政府未严格落实安全生产监管要求,建议责成高家镇政府以书面形式向衢江区人民政府作出深刻检查。

3.衢江区人民政府贯彻落实工业安全生产责任制、加强行业安全监管不力,建议责成衢江区人民政府以书面形式向衢州市人民政府作出深刻检查,并抄送市监察局和市安委办。

五、整改意见及措施

(一)衢江区委、区政府要落实领导责任

当前,要深入学习和贯彻落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》、《安全生产法》和《浙江省安全生产条例》,坚持以人为本、以民为本,强化“党政同责、一岗双责、失职追责”。一是充分发挥安全生产委员会作用,实施安全生产责任目标管理,明确综合监管、行业主管和属地监管责任;二是建立安全生产巡查制度,督促各部门和各乡镇、街道、开发区管理机构履职尽责,三是统筹加强安全监管力量,充实安全生产监管执法人员,强化乡镇、街道安全生产监管力量建设,明确开发区安全生产监督管理机构;四是推动组织、宣传、政法、机构编制等单位支持、保障安全生产工作,动员社会各界积极参与、支持、监督安全生产工作。

(二)高家镇党委、镇政府要落实协助监管职责

乡、镇人民政府应当按照职责,加强本行政区域内生产经营单位的监督检查,协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。一是积极对接行业主管部门,规范组织监督检查,针对辖区内的隐患点和可能发生的事故类型,依据行业主管部门的委托和监管要求,制定现场检查方案,将发现的安全隐患,及时要求隐患单位落实整改措施并报告上级主管部门。二是加大宣传力度,发挥居民委员会、村民委员会对安全隐患及安全生产违法行为的报告作用。

(三)衢江区经信局要落实部门主管责任

按照管行业必须管安全和谁主管谁负责的原则,厘清安全生产综合监管与行业监管的关系。一是要严格安全生产条件审核把关,落实行业企业项目建设和生产经营过程的安全监管,对不具备安全生产条件,不得允许其从事相关生产经营活动;二是要规范上报和严格执行年度监督检查计划,依法依规履行行业领域安全生产和职业健康监管职责,强化日常监督检查,严厉查处违法违规行为;三是加强对乡镇监管人员的安全生产业务培训和指导,落实行业安全技术规范和标准;四是理顺和明确职能科室的行业监管职责,确保企业项目建设和生产经营过程中的行业监管职责落到实处,环环相扣。

(四)衢江区安监局要强化综合监管职责

一是要切实承担安全生产委员会日常工作,协调、解决安全生产监督管理重大问题,明确成员单位安全生产工作具体任务和职责分工,报区人民政府批准后执行;二是指导、督促各成员单位制定和执行年度监督检查计划,落实行业主管和属地监管责任;三是加强巡查考核,发现未按照规定履行行业主管和属地监管职责的,及时报告区安全生产委员会。

(五)天章公司要切实负起安全生产主体责任

一是要全面学习安全生产法律法规及国家标准、行业标准,强化安全生产风险辨识,增加安全设施设备,改善安全生产条件;二是落实各级各类人员的岗位责任制,明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容,主要负责人和安全管理人员严格履行安全生产法定职责;三是落实教育培训、安全警示、危险性作业、劳动防护、经常性安全检查和隐患排查等管理制度,完善安全设备、设施;四是详细分析作业场所的危险状况和可能发生的事故特点,制定切实可行的管理制度、操作规程和事故应急救援预案,全面加强安全生产管理。

六、要求

对于报告第四、五部分,请衢江区人民政府督促相关部门落实处理建议、整改意见和措施,收集、汇总相关司法、行政文书和台账资料,送交市安委办(联系电话:0570-3080105)。

 

附:衢州市天章纸业有限公司“12·21”较大中毒事故调查组成员签名表

 

 衢州市天章纸业有限公司

“12·21”较大中毒事故调查组

2017年4月7日

 




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