衢州市锦西大道提升改造工程Ⅰ标段“7·29”机械伤害事故调查报告

发布时间:2017-12-20 10:26:00 信息来源:市安监局 浏览次数: 字体:[ ]

 2017年7月29日上午9时许,西区锦西大道绿化提升工程Ⅰ标段沐霞人家段发生一起机械伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失110.08万。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)的有关规定,衢州市人民政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市人力社保局、市住建局并邀请市监察委派员参加的事故调查组。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提出了处理建议,明确事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关单位及人员情况

(一)相关单位概况

1.宁波市镇海天然园林装饰工程有限公司(以下简称天然公司)

《营业执照》统一社会信用代码:91330211256009893K;类型:有限责任公司;住所:镇海区蛟川街道镇宁东路1号A16-8室;法定代表人:杜勇乐;注册资本:壹亿零玖佰玖拾万元整;成立时间:1996年05月17日;营业时间:1996年05月17日至长期;经营范围:园林工程、市政公用工程、土石方工程房屋建筑工程、公路工程、环保工程、地基与基础工程的施工、绿化养护等;登记机关:宁波市镇海区市场监督管理局;登记时间:2016年05月09日。

《安全生产许可证》编号:(浙)JZ安许证字[2011]028140;类型:有限责任公司;单位地址:宁波市镇海区车站路231号;主要负责人:杜勇乐;许可范围:建筑施工;有效期:2014年10月10日至2017年10月09日。

2.浙江求是工程咨询监理有限公司(以下简称求是公司)

《营业执照》统一社会信用代码:91330106727595797C;类型:有限责任公司;住所:杭州市西湖区翠苑街道天目山路294号杭钢、冶金科技大厦8层;法定代表人:晏海军;注册资本:贰仟零捌万元整;成立时间:1997年09月25日;营业时间:1997年09月25日至长期;经营范围:服务:工程监理、工程招标代理、工程造价咨询、工程咨询(凭资质证经营);登记机关:杭州市西湖区市场监督管理局;登记时间:2016年04月19日。

3.衢州市华跃工程机械有限公司(以下简称华跃公司)

《营业执照》统一社会信用代码:91330802MA28F4E77U;类型:有限责任公司;住所:浙江省衢州市柯城区锦绣路79号;法定代表人:吴丽丽;注册资本:贰佰万元整;成立时间:2016年05月06日;营业时间:2016年05月06日至2036年05月05日;经营范围:工程机械设备租赁、建筑劳务分包(凭有效资质证书经营);登记机关:衢州市柯城区市场监督管理局;登记时间:2017年05月17日。

4.衢州市衢江区老七机械设备租赁服务部(以下简称老七服务部)

《营业执照》统一社会信用代码:92330803MA29T6046P;类型:个体工商户;经营场所:浙江省衢州市衢江区黄坛口乡汉都村67号;经营者:吴永平;组成形式:个人经营;注册日期:2017年06月29日;经营范围:机械设备批发、零售及维修、设备租赁服务;登记机关:衢州市衢江区市场监督管理局;登记时间:2017年06月29日。吴永平申请设立该服务部,主要是为了便于接洽业务和开具增值税专用发票。

(二)人员情况

1.赵美女,天然公司项目经理。

2.廖小平,天然公司现场负责人。

3.史  婷,天然公司安全员。

4.段聪聪,天然公司施工员。

5.何华建,天然公司实习施工员。

6.张新华,天然公司从业人员。

7.闻功栋,求是监理公司项目总监。

8.王建文,求是监理公司总监代表。

9.刘毓文,求是监理公司专职监理。

10.吴丽丽,华跃公司法人代表。

11.吴利全,华跃公司业务经理。

12.吴永平,老七服务部户主。

13.金飞龙,挖掘机驾驶员。

(三)工程项目情况

1.工程承包情况

(1)施工合同。2017年1月20日,衢州市基础设施投资有限责任公司与天然公司签订建设工程施工合同。工程名称:衢州市锦西大道提升改造工程Ⅰ标段施工;工程内容:包括设计图纸范围内的道路、排水、路灯、绿化施工等工作内容(具体详见招标人提供的图纸、工程量清单);签约合同价为:8716.2078万元。其中第三部分“专用合同条款”、“6.1.1项目安全生产的达标目标及相应事项的约定”中,对安全生产的管理、责任作了规定。

(2)监理合同。2017年1月18日,衢州市基础设施投资有限责任公司与求是监理签订《建设工程委托监理合同》。工程名称:衢州市锦西大道提升改造工程监理;工程规模:锦西大道改造全长约3.8公里,新建东辅路长2.3公里;总投资:26248.7万元。

2.施工方案和安全技术方案

天然公司编制了《衢州市锦西大道提升改造工程Ⅰ标段安全施工组织设计》,文本经由专业监理工程师审查、总监理工程师审核同意。其中对组织施工的安全生产责任制、机构人员职责、管理措施、操作规程等作了规定,对土方工程安全技术、施工现场安全防护、施工机械使用安全防护和挖掘机施工要求作了规定。

 3.土石方施工情况

 2017年2月26日,天然公司与华跃公司签订《机械租赁合同》,约定由华跃公司组织挖机、犁机、铲车等建筑机械完成项目中土石方工程施工,其中神钢210型挖掘机的价格为260元/小时。

同日,天然公司与华跃公司签订了《机械租赁安全管理协议》。依据该协议,天然公司的安全义务是:在机械使用前,就机械工作范围、设施的保护及相关注意事项,向华跃公司书面形式进行安全交底等。华跃公司的安全义务包括:(1)制定并向天然公司提供安全管理制度及安全保证措施;(2)机械操作人员持有效证件并及时到岗,服务天然公司现场指挥人员的调配,满足施工需要;(3)依据《安全技术交底》的要求施工;(4)接受天然公司的安全监督检查,对查出的问题负责及时整改等。

经查,天然公司对华跃公司已作安全技术交底,交底人为史婷,接受人为吴丽丽。

4.挖掘机相关情况  

事发现场中的挖掘机为神钢210型挖掘机,该机权属吴永平,机械状况良好,挖掘机作业半径9.75米,驾驶室视距清晰。金飞龙为吴永平所雇佣的驾驶员,未经挖掘机操作培训并考核合格,无操作证,其工资也由吴永平发放,每月6500元。

2017年4月6日,老七服务部与华跃公司签订《机械租赁合同》,约定由老七服务部提供神钢挖掘机1台,参与锦西大道提升改造Ⅰ标段土石方开挖机械施工,施工单价240元/小时。

同日,华跃公司与老七服务部签订了《挖掘机安全租赁协议》。

依据该协议,华跃公司的主要安全义务是对老七服务部配备的操作人员进行安全教育培训和安全技术交底;老七服务部的安全义务包括:(1)配备的挖掘机操作员必须持证上岗,能熟练操作,(2)必须遵守挖掘机安全操作规程,(3)服从华跃公司管理人员的指挥和调度等。

 经查,华跃公司向老七服务部进行了安全技术交底,接受交底人为吴永平,但吴永平对挖掘机驾驶员金飞龙只有口头交待,没有书面安全技术交底。

二、事故发生经过及救援情况

7月29日上午的工作安排是:张新华清理电力井内的淤泥,金飞龙驾驶挖掘机至沐霞人家段,由南向北挖掘路边树木并负责管道回填。9点许,挖掘机行进至张新华正在清淤的电力井旁。起初,张新华尚在挖掘机回转半径之外,金飞龙挖了四、五斗泥之后,听到张新华向他喊:“不要把我香烟挖掉”。金飞龙于是停下挖掘机,转头看到挖掘机东面的土坡上有一包红双喜香烟。张新华过去拿烟之后,金飞龙将挖掘机向前开了一点,大约等了两分钟,金飞龙透过玻璃相继向驾驶室的西面和南面看了一下,未能发现张新华。为了看得更广一些,金飞龙开动挖掘机向西面转了大约1米左右的距离,还是没有看到人,金飞龙就将挖掘机回转摆正。下来之后就看到张新华坐在地上,距离挖机大约3-4米,背靠东面的土坡,香烟放在边上,安全帽落在身体的南面。金飞龙走近张新华并喊其名字,张新华均无反应。

金飞龙马上叫来当时尚在事发地点南面大约80米处的何华建,同时拨打了120急救电话。何华建跑到现场,用手放在张新华鼻子上试了下,发觉张新华已无呼吸,就和金飞龙一起将其抬到平整的路面上,给其做心肺复苏,发现张新华的胸膛很软,做了一会并未见效。大约过了10分钟,120急救车来到现场,张新华被送往医院抢救。当日,医院宣布张新华抢救无效死亡,死亡原因:心跳骤停。

8月10日,相关方已与死者家属签订《和解协议》及《谅解书》,善后处理工作结束。

三、事故发生的原因及事故性质

(一)直接原因

金飞龙、张新华安全意识淡薄,张新华贸然进入挖掘机作业回转半径之内,金飞龙违规操作挖掘机挤压张新华致其受伤、死亡。

(二)间接原因

1.老七服务部未尽安全生产保障义务,表现在:

(1)安全生产管理制度和操作规程缺失。

(2)安全生产投入制度不落实,建章立制、教育培训等方面的经费投入严重不足。

(3)教育培训不落实,金飞龙未经挖掘机培训合格即上岗作业。

(4)安全技术交底不落实,作业前未对金飞龙进行书面的安全技术交底。

2.华跃公司未尽安全生产保障义务,表现在:

(1)安全生产责任不落实,未明确公司各级、各类人员的安全生产责任。

(2)施工组织不合理,未能采取有效措施避开挖掘和清淤交叉作业。

(3)经常性安全检查不落实,未能发现并纠正金飞龙未经培训合格随即上岗操作挖掘机行为。

(4)未对金飞龙进行必要的教育培训。

(5)未指派专人对作业现场进行指挥、管理。

3.天然公司未尽作业现场统一管理协调职责,对挖掘和清淤两项作业地点交叉,形成事故隐患的可能性研判不足,未能采取防范措施。

4.求是公司未尽监理责任,未能及时发现金飞龙未经培训并考核合格的情况并向施工单位提出更换人员意见。

(三)事故性质

经调查认定,衢州市锦西大道提升改造工程Ⅰ标段“7·29”机械伤害事故为生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

(一)建议追究刑事责任的人员

金飞龙,发觉作业回转半径内有他人出现时,违规操作挖掘机挤压张新华致其死亡,该行为违反了《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33-2012)第5.1.10项的规定,导致事故发生,负有直接责任。金飞龙已于7月30日被刑事拘留,8月11日变更为取保候审,建议司法机关依法追究其刑事责任。

(二)建议给予行政处理的单位和人员

1.老七服务部,未尽安全生产保障义务,对事故发生负有责任,建议由衢州市安监局依法处理。

2.华跃公司,未尽安全生产保障义务,对事故发生负有责任,建议由衢州市安监局依法处理。

3.吴利全,华跃公司业务经理,安全生产主要负责人,未履行安全生产管理职责且迟报事故,建议由衢州市安监局依法处理。

4.天然公司作为总包方,未尽对华跃公司、老七服务部的安全生产进行统一协调、管理的职责,建议由衢州市安监局对项目经理赵美女依法处理。

5.求是公司,未尽监理单位安全责任,建议由衢州市住建局依法处理。

(三)建议给予内部责任追究的人员

1.廖小平,项目部现场负责人;史婷,项目部安全员;段聪聪,项目部施工员;何华健,项目部实习施工员,建议责成天然公司依据相关规定处理。

2.闻功栋,项目总监;王建文,总监代表;刘毓文,专业监理,建议责成求是公司依据相关规定处理。

(四)建议免于责任追究的人员

张新华,安全意识淡薄,当其所处作业地点处于挖掘机回转半径之内时,非但没有走开,而是贸然进行危险区域性拿取香烟,其行为与事故发生存在直接关联,鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任。

五、事故防范和整改措施

事故中各相关方要引以为戒,深刻反思,汲取教训,切实负起安全生产责任。

 1.明确安全责任,通过责任协议、责任书等形式,落实相关各方和各类各级人员的安全生产责任。

2.落实安全措施,一是要注重《建设工程安全生产管理条例》、《建筑机械使用安全技术规程》等法律、法规和标准规范的学习并运用在制度规程修订、方案措施编制、现场安全管理等环节;二是科学编制施工组织设计和专项施工方案,着力克服安全措施针对性、可操作性不强的问题;三是落实安全教育培训和安全技术交底,着力解决从业人员安全意识淡漠、防范技能欠缺的问题。

3.统一协调管理,通过调度会、现场会等形式,减少和避开各类危险性作业,把好安全措施制定关、布置关、交底关、检查关及考核关。

4.强化现场管理,一查施工现场是否有专人管理、指挥或监护;二查施工现场的安全条件是否符合规范要求;三查建筑机械是否处于安全状态;四查从业人员是否存在违规操作、违章指挥和冒险作业行为。

六、要求

对报告第四、五部分,请市住建局、天然公司、求是公司将处理情况及相关文书,送交市安委办(联系电话:0570-3080105)。

附:事故调查组成员签名表

 

衢州市锦西大道提升改造工程Ⅰ标段

“7·29”机械伤害事故调查组

2017年8月31日

 



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