河南熔金高温材料股份有限公司“10·8”起重伤害事故调查报告

发布时间:2017-12-19 11:07:00 信息来源:市安监局 浏览次数: 字体:[ ]

2017年10月8日22时20分,河南熔金高温材料股份有限公司从业人员在衢州巨昌技术开发有限公司准备车间作业时,发生一起起重伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失120余万元。接报事故后,安监、公安等有关部门赶赴现场。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)的有关规定,衢州市人民政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市人力社保局和衢州绿色产业集聚区组成的事故调查组,并邀请市监察委员会派员参加。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提出了处理建议,明确事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。

一、事故发生单位、相关人员等情况

()单位情况

1.河南熔金高温材料股份有限公司(原为河南卫辉熔金耐火材料有限公司,以下简称熔金公司)。统一社会信用代码:9141070075389958XJ;类型:股份有限公司(非上市);住所:卫辉市薛屯村北;法定代表人:徐跃庆;注册资本:肆仟壹佰伍拾万圆整;营业期限:2003年10月10日至2023年10月9日;经营范围:滑动水口系列及配套机构,中间包用功能系列及耐火材料制品、冶金炉料及其它配套制品、功能高温陶瓷产品的开发、设计、生产、销售及技术转让、设计安装、施工服务等;登记机关:新乡市工商行政管理局;日期:2016年1月10日。

2.衢州巨昌技术开发有限公司(以下简称巨昌公司)。统一社会信用代码:91330800MA28F6M65X;类型:有限责任公司;住所:衢州市春城路3号2幢1208室;法定代表人:张俊峰;注册资本:贰佰万元整;营业期限:2016年8月17日至2066年8月16日止;经营范围:冶金技术开发、技术咨询、技术服务等。

(二)有关人员情况

1. 李宏宇。男,汉族,系熔金公司总经理。

2. 王生军。男,汉族,系熔金公司元立项目经理。

3.王生春。又名王海春。男,汉族,系熔金公司元立作业队队长。

4.王文喜。男,汉族,负责熔金公司元立作业队现场管理。

5.郑建云。男,汉族,系熔金公司乙班班长(聂炳福所在班)。

6.张俊峰。男,汉族,现任巨昌公司厂长。

7.郑丽珍。 女,汉族,系巨昌公司准备车间主任。

8.聂炳福。男,汉族,系熔金公司从业人员、事故中亡者。

(三)承包合同和安全管理协议等情况

巨昌公司系元立公司子公司,包括巨昌公司在内的元立公司各个子公司与外单位签订合同,均由元立公司统一签订。

1.耐材吨钢(铁)承包合同。签订双方:甲方为衢州元立金属制品有限公司(以下简称元立公司),乙方为河南熔金高温材料股份有限公司;项目名称:炼钢厂钢包装包整体吨钢承包;承包范围:钢包运转过程中的清理水口、安装滑动水口、滑动机构的安装及维护、填加引流砂、钢包指吊、倒渣、现场所有使用的渣盘的吊运等;承包期限:2017年4月26日至2019年4月25日。承包款及结算付款:单价3.69元/吨钢;上月26日至本月25日为一个结算周期。

2.炼钢厂钢包装包整体承包技术协议。签订双方:甲方为元立公司,乙方为熔金公司;承包内容第3项:负责所有的钢包装包、填加引流砂、钢包运转的指吊、倒渣;第6项:负责运转钢包、上下线、渣盘使用的吊运工作等;安全管理及其他条款第2条:乙方必须针对所承包的项目范围和施工服务内容制定安全施工方案,其中必须进行施工安全危险因素辨识,落实相应安全预防措施,并建立相关事故应急处置预案等。

3. 外包(协)工程安全管理协议。签订双方:甲方为元立公司,乙方为熔金公司。甲方职责第1项:负责安全生产工作统一协调、管理;安全保卫部负责日常安全综合监督管理,检查监督安全工作落实情况。第3项:定期进行安全检查,发现违章作业、野蛮施工有权劝阻制止予以罚款;发现隐患通知乙方及时落实整改等。乙方职责:第1项:遵守法律法规标准及甲方安全管理制度,并结合自身实际制定实施各项安全管理制度和操作规程;第5项:切实抓好安全生产教育培训,特种作业人员必须持证上岗;第6项:工程项目施工前应制定安全施工方案和配套的安全措施,对专业性较强或危险性较大的工程项目,应当编制专项施工方案和安全技术措施方案等。

(四)现场情况

现场位于衢州元立金属制品区内,系衢州巨昌技术开发有限公司准备车间5号连铸机下部地面。现场系钢渣盘吊运作业场所,现场堆有五个渣盘,其中东侧一排依次排列三个,最南面的一个渣盘上叠着一个;西侧一个渣盘,该渣盘位于5号与6号事故平台中间。西侧的渣盘上,耳轴上吊有铁链,呈拉紧状态,耳轴呈东西向。西侧渣盘与东侧渣盘之间的地面上,有一顶桔黄色安全帽;安全帽边上有一双手套,手套上有不规则的深色,疑似血迹;在安全帽以南约50厘米偏西的两块钢渣上,颜色发黑,明显与其他钢渣不同,疑似血迹。

二、事故发生经过及救援情况

2017年10月8日20时,熔金公司渣包工聂炳福到巨昌公司准备车间上班,其主要任务是吊运渣盘,当日34号行车司机是巨昌公司动辅车间余红英。22时20分,在5号连铸机下,聂炳福将盛满钢渣的渣盘挂好铁链后,走到渣盘北面1米多位置指挥行车起吊;余红英起吊渣盘后再往东移,渣盘在移动过程中,聂炳福未像往常一样从渣盘车外侧领航,而是直接从渣盘中间穿过,与正在运行的渣盘相撞,撞击部位为聂炳福颈部,聂炳福被撞后失去平衡、又撞到了边上的渣盘,直至倒地。余红英发现聂炳福从渣盘中间穿过时,立即将行车降至地面。

事故发生后,余红英立即通过对讲机呼叫“5号炉下面挂渣盘的人出事了”。熔金公司当班班长郑建云、作业队施工负责人王文喜,巨昌公司安全科长徐贤相、副厂长何永恩、厂长张俊峰,元立公司常务副总经理徐开斌、副总经理陈玉新、总经理助理章慧林等先后到达现场,组织开展抢救工作。22时40分左右,柯城区人民医院救护车到达,聂炳福被送往医院抢救。9日1时14分,医院宣布聂炳福抢救无效死亡。

10月9日13时左右,熔金公司工程部经理胡开峰、业务代表王生军、元立作业队负责人王生春从河南省新乡市卫辉市出发到达衢州,组织开展善后处理工作。

柯城区人民医院抢救记录中,入院记录:意识丧失,口唇紫绀……颈部肌肉部分断裂,气管已离断,颌骨可触及骨擦感,胸骨可及骨擦感。死亡原因:1.多发伤;2.呼吸心跳骤停。

10月17日,熔金公司与死者家属达成赔偿协议,赔偿各类费用120万余元,善后处理基本结束。

三、事故发生原因分析及事故性质

根据现场勘验、现场检查、技术分析和询问调查等综合认定,造成此起事故的原因如下。

(一)直接原因

聂炳福在渣盘吊运过程中,违章进入渣盘运行区域,导致被渣盘撞击死亡。

(二)间接原因

1.技术原因分析。

熔金公司在巨昌公司承包的渣盘吊运工作中,存在以下技术方面的问题,违反了国家有关法律和标准:

(1)操作规程不符合国家标准。

(2)吊装工无资质。

(3)未安排专人或指派人员负责现场安全管理。

详见技术鉴定报告。

2.管理原因分析。

熔金公司在安全生产管理方面存在以下问题:

(1)安全管理薄弱。熔金公司在巨昌公司的业务承包工作中,简单采取“作业队”方式;组织管理上,对巨昌公司的业务未明确公司分管领导,仅明确由公司工程部经理胡开峰负责;总经理要顾及全国三十多处业务和公司内部管理,仅每年来作业队一至两次,且未组织开展安全生产检查和隐患排查治理工作,且无安全管理资格证书;日常安全管理上,无专职安全管理人员,由作业队“大班长”兼任,而作业队“大班长”主要精力在生产上,对安全疏于管理,且无安全管理资格证书。

(2)熔金公司劳动组织不合理。作业队采用三班两倒方式,从业人员作业时间达到12小时,作业时间过长,容易使从业人员产生体力负荷超限和心理异常,从而影响安全生产;作业岗位人员配置不足,吊装工兼任指挥人员,影响了吊装指挥的规范性和安全性。

(3)未建立健全安全生产责任制。熔金公司未明确从业人员各个岗位的安全生产责任,未将公司安全管理责任层层落实至员工,董事长或总经理与作业队、作业队与从业人员均未签订安全生产责任书。

(4)未安排专门人员进行现场安全管理。吊装作业现场无专人进行安全管理,致使现场安全缺乏管理与监督、吊装作业失管失控。

(5)安全教育培训存在缺陷。一是无证上岗。吊装工无证操作。二是教育培训不规范。未见熔金公司安全教育培训计划与实施等有关档案资料,未见聂炳福等从业人员安全教育培训记录。

(三)事故性质

综合以上因素,本起事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

(一)事故责任认定

1. 聂炳福违章作业,对事故发生负有直接责任和主要责任。

熔金公司作业队管理制度第19章《起重作业程序及标准》关于“工作中”第6点:指挥和配合作业的人员,站位应有充分的避让余地,不应站在死角位置,对于高空起重作业尤其重要;第18点:严禁任何人在起重物件下面通过或停留。聂炳福在指挥起重司机起吊后,未从安全线路领航,却从起重渣盘下通过,是导致事故发生的直接因素和主要因素。

2.熔金公司未尽安全生产保障义务,对事故发生负有责任。

(1)未建立健全安全生产规章制度和操作规程。安全生产责任制未落实;操作规程不符合国家标准。

(2)安全生产管理工作存在问题。熔金公司对元立作业队安全管理薄弱,管理力量明显不足,管理人员缺乏应有的知识技能;劳动组织不合理;吊装作业现场安全管理人员缺失;安全教育培训违反有关规定,主要负责人、安全管理人员和从业人员无相应资格等。

3. 李宏宇未尽安全生产管理职责。

李宏宇作为熔金公司总经理,对熔金公司安全管理负全面责任。未建立健全安全生产责任制;吊装作业操作规程不符合国家标准;公司的安全教育培训不符合规定;未督促、检查作业队的日常安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患;熔金公司未尽安全生产保障义务,导致发生生产安全事故,李宏宇对公司负有全面责任。以上行为与事故发生存在因果关系,其负有领导责任。同时,李宏宇在事故发生当晚接到报告后,到10月9日8时30分市安监局前往事故现场调查前,一直未向安全生产监督管理部门报告,存在迟报的行为。

4.其他有关人员在安全管理上存在不足。

(1)王生军作为熔金公司元立项目经理,是元立作业队第一责任人,对作业队规章制度和操作规程、安全责任制落实、劳动组织安排、日常安全检查、从业人员的教育培训等负有职责,对作业队安全生产管理负有责任。

(2)王生春作为熔金公司元立作业队队长,对作业队规章制度和操作规程、安全责任制落实、劳动组织安排、安全检查、从业人员的教育培训等负有职责,对作业队安全生产管理负有责任。

(3)王文喜作为熔金公司元立作业队现场管理人员,对作业队日常安全生产管理、劳动组织安排、安全检查、从业人员的教育培训等负有职责,对作业队安全生产管理负有责任。

(4)郑建云作为熔金公司元立作业队乙班班长,对本班员工在遵守操作规程等方面具有督促、检查、管理职责,对作业队乙班的安全生产管理负有责任。

(5)张俊峰作为巨昌公司主要负责人,针对熔金公司安全管理方面存在的问题协调解决不力,在管理上负有领导责任。

(6)郑丽珍作为巨昌公司准备车间主任,针对熔金公司安全管理方面存在的问题未采取有效措施予以解决,在管理上负有责任。

(二)建议给予行政处罚的单位和人员

1.熔金公司未依法履行安全生产保障义务,违反《安全生产法》等法律法规,对事故发生负有责任,同时存在不配合事故调查的行为,建议由市安监局依法处理。

2.李宏宇未依法履行安全生产工作职责,其行为违反了《安全生产法》等法律规定,对事故发生负有领导责任,同时存在事故迟报的行为,建议由市安监局依法处理。

(三)建议给予内部处理的人员

1.王生军,在熔金公司作业队安全管理上存在缺陷,责成熔金公司按照有关规定处理。

2.王生春,在熔金公司作业队安全管理上存在缺陷,责成熔金公司按照有关规定处理。

3.王文喜,在熔金公司作业队现场安全管理上存在缺陷,责成熔金公司按照有关规定处理。

4.郑建云,对熔金公司作业队乙班管理负有责任,责成熔金公司按照有关规定处理。

5.张俊峰,在统一协调管理问题上负有领导责任,责成巨昌公司按照有关规定处理。

6.郑丽珍,在统一协调管理问题上负有直接管理责任,责成巨昌公司按照有关规定处理。

(四)建议免予处理的人员

聂炳福,存在违章作业,对事故负有直接和主要责任,其行为违反了《安全生产法》等法律规定,鉴于其已在事故中死亡,建议免予处理。

(五)事故中有关人员涉嫌刑事犯罪问题,由公安司法机关依法查处。

五、整改意见及措施

(一)增强安全意识,履行安全行为。熔金公司等生产经营单位要认真学习和贯彻《安全生产法》、《起重规程》等有关法律法规和国家标准,深刻吸取事故教训,不断提高安全生产意识。尤其是加强安全生产教育培训的针对性和实效性,提高从业人员的安全生产意识,提高从业人员的本岗位安全生产技能,教育和督促从业人员遵守法律法规、操作规程和规章制度,防止发生人的不安全行为。

(二)切实履行安全生产主体责任。一是切实落实安全生产责任制。要建立健全安全生产责任制,层层签订安全生产责任书,把安全生产责任落实到有关责任人直至每个员工。二是熔金公司要按照有关法律法规、标准的要求,全面修订起重作业安全操作规程,明确渣盘工岗位职责、吊装作业现场安全管理等。三是改进劳动组织。吊装作业必须安排专人进行现场安全管理,改变三班两倒作业方式,减轻从业人员劳动强度。四是组织制定并落实安全教育培训计划。根据作业特点,制定符合实际的安全教育计划;认真开展公司、车间和班组三级教育培训,注重实效,并做好记录。严格遵守国家标准,特种作业必须持证上岗。五是督促、落实安全检查工作,及时发现和消除生产安全事故隐患。公司领导要亲自组织开展安全生产检查工作,公司安全管理部门切实组织开展隐患排查治理工作,形成闭环管理,并作好记录。

(三)加强履行统一协调管理职责。巨昌公司要按照有关法律法规的要求,加强对承包方的安全管理,进一步明确双方的安全管理职责;要对吊装作业等生产经营活动实行统一协调管理,落实管理职责;要强化对承包方的作业现场安全管理的日常检查,采取在有效措施,制止、纠正违章指挥、违章作业现象。元立公司要加强对各个子公司的安全管理,尤其是要加强对外包单位的统一协调、管理,加强督促检查,减少和防止生产安全事故的发生;理顺与子公司的法律关系与管理关系,敦促子公司独立行使法人应有的权利、承担法律义务,充分发挥子公司的安全生产管理职责。

六、要求

以上第四部分涉及的有关单位对相关事故责任者的处理情况,第五部分涉及的整改意见、要求与措施等落实情况,熔金公司和巨昌公司于整改完毕之日起15内书面报衢州市安全生产监督管理局(联系电话:0570-3080931)。

附:《河南熔金高温材料股份有限公司“10?8”起重伤害事故技术分析报告》

 

河南熔金高温材料股份有限公司“10?8”起重伤害事故调查组

2017年12月4日

 




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