衢州元立金属制品有限公司“1.20”车辆伤害事故调查报告

发布时间:2016-05-09 14:44:00 信息来源:市安监局 浏览次数: 字体:[ ]

2016年1月20日11时20分左右,衢州元立金属制品有限公司炼钢厂转炉一车间炉下轨道发生一起车辆伤害事故,事故造成1人死亡,直接经济损失95万元。接报后,市安监、公安等部门工作人员立即赶往事故现场。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于贯彻实施<生产安全事故报告和调查处理条例>有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)的有关规定,成立了由市安监局、市公安局、市监察局、市总工会、市人力社保局等单位组成的市政府事故调查组,并邀请市人民检察院派员参加。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提出了处理建议,明确事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关单位及人员情况

(一)相关单位概况

    1.衢州元立金属制品有限公司(以下简称元立公司)炼钢厂。元立公司营业执照330800000026244;类型:有限责任公司;住所:浙江衢州经济开发区金属制品园区;法定代表人:叶新华;注册资本:16亿元;营业期限:2003年5月9日至2023年5月8日;经营范围:(略)。炼钢厂成立于2004年4月,隶属于衢州元立公司,现有员工1000余人,下设5个职能科室、11个生产车间。

    2.衢州市柯城小民装卸搬运服务部(以下简称小民服务部)。营业执照注册号:330802605032158,类型、组成形式:个体工商户;经营场所:衢州市柯城区黄家街道东山村1-12号;经营者:王小民;注册日期:2011年7月5日;经营范围及方式:装卸、搬运服务(依法经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

    (二)有关人员

    1.张俊峰,男,汉族。现任衢州元立公司炼钢厂厂长。

    2.何永恩,男,汉族。现担任炼钢厂副厂长,分管生产、安全,具体分管生产科、安环科、转炉车间等8个部门。

    3.祝土林,男,汉族。系事故发生时转炉一车间1号炉渣包车操作工。

    4.卢国富,男,汉族。系事故发生时小民服务部拉渣车驾驶员。

    5.吴水根,男,汉族。系炼钢厂转炉一车间主任。

    6.徐鑫燕,男,汉族。系事故发生时炼钢厂转炉一车间丙班值班长。

    7.徐胜,男,汉族。系炼钢厂安全科长。

    8.蒋爱林,男,汉族。系炼钢厂准备车间副主任,在本次事故中死亡。

    (三)业务承包情况

    2013年10月19日,元立公司与小民服务部签订了《钢渣短拨承包合同》,承包经营时间:2013年10月19日至2016年10月25日;承包经营范围:小民服务部负责及时将炼钢厂转炉钢渣运至新禾管业公司内的钢渣处理厂,待渣处理厂对钢渣处理后将空渣盘运回炼钢厂,保证钢渣运输及渣盘周转正常。

    2016年1月15日,元立公司与小民服务部签订了《外包(协)工程安全管理协议》,规定了双方的安全管理职责、权利和义务。

    二、事故发生经过及救援情况

    1月20日11时20分左右,小民服务部汽车驾驶员卢国富将拉渣车停放在炼钢厂转炉一车间1号炉下轨道内,正在装钢渣。此时,该车间1号转炉倒渣完毕,需要清理炉下钢渣。祝土林就操作渣包车从炉下往渣场方向运行,估计运行差不多了,就停止了运行。但实际上渣包车已经撞到了汽车,而且撞到汽车之时,炼钢厂准备车间副主任蒋爱林正好从车头路过,结果被车头挤压在汽车与墙壁之间。这时,站在轨道南侧的卢国富看见渣包车撞到了汽车,就朝操作棚大声叫喊,并用石块击打操作棚,以引起祝土林注意和停车。见祝土林没有反应,就直接跑到了操作棚阻止;祝土林走出操作棚见状后,马上进入操作棚操作渣包车后退。卢国富看见车头有人被挤压,就上车欲把汽车退后,但汽车气管有故障,没有动力。后由铲车拉动汽车后退;汽车被拉出后,位于车头的蒋爱林便倒在了地上。

    事故发生后,正在吃饭的转炉一车间值班长徐鑫燕、炼钢厂值班主任郑光华、安全员徐胜、车间主任吴水根、副厂长何永恩、厂长张俊胜、厂医务人员等先后赶到现场,展开了抢救伤者有关工作;炼钢厂当即向元立公司报告,元立公司安环部立即向安监、公安等部门报告。约20分钟后,蒋爱林被送往柯城区人民医院,经抢救无效死亡,死亡原因:心跳呼吸骤停。

    由于抢救需要,汽车已经被铲车移动,当时汽车是否拉起手刹已无从查证。

    1月29日,元立公司与死者家属达成了补偿协议,善后处理基本结束。

    三、事故发生原因分析及性质

(一)事故发生的原因 

根据现场勘验、现场检查和询问调查等综合分析认定,造成此起事故的原因如下:

1.直接原因

渣包车操作工明知轨道内停有汽车,但未时刻关注渣包车运行情况,撞击汽车,导致汽车移动,并将冒然从车头经过的蒋爱林挤压致死。

2.间接原因  

(1)元立公司未尽安全生产保障义务:

一是违反操作规程。炼钢厂《渣包车工岗位安全操作规程》第7条规定:“必须时刻对其前进方向加以观望,确认无人或无异常后,方可鸣铃启动渣包车”。渣包车操作工在明知有汽车停放在轨道内作业的情况下,仍然运行渣包车,而且心存侥幸,凭估计来运行渣包车,结果发生了车辆相撞。

二是未及时发现和消除生产安全隐患。渣包车操作棚虽然经过重新改造,但在靠轨道一侧无窗户,不能使操作工随时观察到渣包车在轨道上的运行情况,难以做到“必须时刻对其前进方向加以观望”的要求。对操作棚存在的安全隐患,炼钢厂一直未能及时发现并消除,为事故发生埋下了隐患。

三是未督促从业人员严格执行规章制度。《外包(协)工程安全管理协议》规定:元立公司负责对安全生产工作统一协调管理。对于存在交叉作业、可能危及对方生产安全的情况,本应由值班长负责进行安全协调管理。事发时正值午饭时间,作业现场的安全协调管理应该落实人员负责或者安排妥当,但当时并无人员协调管理。炼钢厂《值班长岗位安全操作规程》第3条规定:对班中违章的人员,须及时制止、教育和考核,对不服从指挥人员,须责令其退出生产场所。对于汽车停放在轨道内的违章行为,炼钢厂未能及时制止。

以上因素是事故发生的主要原因。

    (2)小民服务部和卢国富未严格遵守规章制度。小民服务部管理松散,对员工安全管理存在缺陷。卢国富等从业人员为图装车方便,经常将汽车停放在轨道内装车,长期存在违章停车现象,未严格遵守炼钢厂有关规章制度,是造成事故发生的因素之一。

    (3)蒋爱林未严格遵守规章制度。事故发生时,渣包车正在运行,运行警报正常发出警报声;正在装渣的汽车车头距墙仅有1米左右空间,以上因素表明从汽车车头通过存在安全隐患。但蒋爱林安全意识不强,在未确认安全的前提下冒然通过危险区域,也是造成事故发生的因素之一。

(二)事故性质

经调查确认,元立公司炼钢厂“1?20”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

    四、事故责任分析及对事故责任者的处理建议

1.对元立公司的处理建议。元立公司(炼钢厂)在本次事故发生中,其员工违反操作规程、未及时发现和消除生产安全隐患、未督促从业人员严格执行规章制度,未依法履行安全生产保障义务,对事故发生负有责任,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

 2.对张俊峰的处理建议。张俊峰作为元立公司炼钢厂安全生产第一责任人,未能及时消除本单位的生产安全隐患;在本单位员工违反操作规程、未督促从业人员严格执行规章制度等方面负有领导责任,其行为与事故发生存在因果关系。建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

3.对祝土林的处理建议。祝土林作为渣包车操作工,本应严格遵守、执行渣包车操作规程,但作业中明知轨道内停有车辆,却心存侥幸,凭估计运行渣包车,致使渣包车与汽车发生碰撞,导致汽车挤压行人。鉴于其操作棚安全设置存在缺陷,客观上使其时刻观望渣包车运行情况存在困难,建议由元立公司(炼钢厂)按有关规定处理。

    4.对何永恩的处理建议。何永恩作为分管生产和安全的副厂长,在未能及时消除本单位的生产安全隐患、本单位员工违反操作规程、未督促从业人员严格执行规章制度等方面存在管理缺陷,建议由元立公司(炼钢厂)按有关规定处理。

    5.对徐鑫燕的处理建议。徐鑫燕作为当日转炉一车间值班长,直接负责作业现场安全管理,但在交叉作业安全协调管理、制止违章行为等方面存在管理缺陷。建议由元立公司(炼钢厂)按有关规定处理。

6.对吴水根处理建议。吴水根作为转炉一车间主任,负有整个车间的安全生产管理职责,但对于车间操作棚存在安全隐患、运渣车乱停乱放现象等未能及时发现、制止和消除。建议由元立公司(炼钢厂)按有关规定处理。

7.对徐胜的处理建议。徐胜作为炼钢厂的安全科长,负有对本单位的安全生产管理职责,应当及时发现安全问题并予以妥善处理,但在转炉一车间安全生产管理上存在不到位现象。建议由元立公司(炼钢厂)按有关规定处理。

8.对小民服务部和卢国富的处理建议。小民服务部安全管理松散,违反了双方签订的安全管理协议和元立公司(炼钢厂)的有关规定,建议由元立公司(炼钢厂)按有关规定处理。卢国富违反规章制度,将汽车违章停放在正在作业的轨道内,建议由小民服务部按有关规定处理。

9.对蒋爱林的处理建议。蒋爱林安全意识不强,在未确认安全的前提下,心存侥幸从危险区域通行。鉴于其已在事故中死亡,不再予以追究责任。

10.该起事故中有关当事人涉嫌刑事犯罪,建议由司法机关依法处理。

    五、整改意见及措施

(一)加强安全教育,提高安全意识和主体意识。元立公司(炼钢厂)要进一步做好公司(厂级)、车间和班组三级安全教育,切实增强员工安全意识,增强安全生产主体意识。要教育和督促从业人员及进入本单位作业人员认真学习、掌握各项安全规定。通过教育,规范员工安全行为,促进安全职责落实。

(二)严格执行规章制度和操作规程。元立公司(炼钢厂)要对交叉作业、轨道运行区域等规章制度进行重新修改完善。小民服务部要严格遵守和执行元立公司(炼钢厂)的各项安全规定。元立公司(炼钢厂)要把有关安全管理规章制度和操作规程发放至从业人员;落实监督管理责任,督促员工在作业过程中严格执行,把安全责任落到实处。

(三)认真开展安全检查,消除生产安全隐患。元立公司(炼钢厂)要对渣包车操作棚予以整改,符合安全生产要求;要在轨道通行区域设置必要的安全设施;要对装运钢渣的车辆停放点进行科学合理的规划设置。要深入本单位各生产岗位,全面开展生产安全隐患排查,及时发现安全隐患,并落实整改措施、责任人、整改期限、要求、经费等,及时消除隐患;对于安全检查、隐患排查治理要按照规范要求专门作好记录。

()增强监管意识,加强监督管理。集聚区管委会要加强对元立公司的监管,督促企业开展安全生产隐患排查治理;指导企业做好外包单位安全管理等生产安全管理工作;监督企业落实生产安全隐患的整改防范措施。

六、要求

以上第四、第五部分涉及的有关单位对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况,于事故调查报告送交之日起15日内书面报衢州市安全生产监督管理局(联系电话:0570-3080931)。

附:调查组成员名单

 

衢州元立金属制品有限公司

“1·20”车辆伤害事故调查组

                            二○一六年二月十五日

 

 

调查组成员名单.docx



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