浙江巨化股份有限公司硫酸厂“11·25”起重伤害事故调查报告

发布时间:2016-05-16 09:08:00 信息来源:市安监局 浏览次数: 字体:[ ]

2015年11月25日18时30分许,浙江巨化股份有限公司硫酸厂在硫酸车间5号二氧化硫风机进口管检修作业时,发生一起起重伤害事故。事故造成一人死亡,直接经济损失约93.8万元。接到事故报告后,衢州市安全生产监督管理局立即派员赶赴现场。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于贯彻实施<生产安全事故报告和调查处理条例>有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)的规定,市安监局牵头成立了由市公安局、市监察局、市总工会、市人力社保局、市人民检察院共同组成的事故调查组。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提出了处理建议,明确事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位及相关情况

(一)事故发生单位概况

1.浙江巨化股份有限公司硫酸厂(以下简称硫酸厂),成立于2006年3月1日,营业场所:衢州市柯城区花园街道中央大道252号,负责人:夏碧波,经营范围:危险化学品生产(具体产品各类详见有效的《安全生产许可证》,有效期至2017年10月29日止);化工产品及原料(不含危险化学品及易制毒化学品)销售。(依法须经批准的项目,经相部门批准后方可开展经营活动)。

硫酸厂和衢州巨化锦纶有限责任公司(以下简称锦纶公司)同属浙江巨化股份有限公司石化事业部,财务独立核算,管理团队合一。检修服务中心为石化事业部下属部门,负责硫酸厂和锦纶公司的日常检修工作。

2.浙江润达建设工程有限公司(以下简称润达公司)为有限责任公司,成立于2001年10月29日,法定代表人:童土木,住所:衢州市衢化北道口,注册资金:贰仟万元整,统一社会作用代码:91330802147733495P,经营范围:房屋建筑工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业承包、市政公用工程施工总承包、土石方工程、地基与基础工程专业承包、钢结构工程专业承包、金属门窗工程专业承包、园林绿化工程。(以上经营范围凭资质证书经营)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)安全生产许可证编号:(浙)JZ安许证字〔2005〕088405-6/2,许可范围:建筑施工,有效期至:2017年2月2日。

2015年3月31日,硫酸厂与润达公司签订《吊机使用协议》,吊机费用按照吨位和台班计算,协议有效期为2015年4月1日至2016年3月31日。协议约定:吊机使用过程中由于乙方的操作失误而引起的事故和损失由乙方承担;吊机使用过程中由于甲方的指挥失误而引起的事故由甲方承担,乙方要配合甲方将事故调查清楚。2015年11月3日,硫酸厂对润达公司余卸明等4名外协人员进行了安全教育培训并考核发证。

(二)相关人员情况

1.夏碧波,男,硫酸厂负责人,安全生产第一责任人。

2.傅建定,检修服务中心副主任,主要负责硫酸厂的日常检修工作。

3.朱巨郑,男,检修服务中心铆工,检修作业现场负责人。

4.余成功,男,检修服务中心机装2班班长,检修作业现场安全负责人。

5.王雪明,男,检修服务中心起重工,负责检修作业现场起重作业指挥。

6.陈志勇,男,检修服务中心机装2班电焊工,在“11.25”起重伤害事故中死亡。

7.余卸明,男,浙江润达建设工程有限公司吊车司机,特种设备作业人员证书有效期至:2017年5月10日,劳务派遣至硫酸厂,事故当日负责检修作业现场汽车起重机操作。

(三)汽车起重机情况

1.基本情况

名称:浦沅牌ZLJ5311JQZ25E汽车起重机;汽车行业型号:ZLJ5311JQZ25E;工程行业型号:QY25E;生产单位:长沙中联重工科技发展股份有限公司;制造日期:2006年10月;车牌号码:浙H02083。

2.主要参数

最大额定总起重量:25000kg;整车整备质量:29000kg;外形尺寸(长×宽×高):12750×2500×3225mm。

3.检测结果

事故发生后,事故调查组委托衢州市特种设备检验中心对汽车起重机进行检测,结论如下:

(1)汽车起重机各项技术状况良好,安全装置齐全有效,汽车起重机符合《起重机械定期检验规则》及第1号修改单(TSGQ7015-2008)中对在用汽车起重机的相关要求。

(2)汽车起重机在熄火的状态下各操纵机构互锁,误动作不会引起汽车起重机各机构动作。

(3)事故发生时汽车起重机吊装状态如下:工作幅度12.5m,起重臂长度为29.9m,角度65.3°,当工作幅度为13m时,起重臂长32m时,汽车起重机的额定起重量为4t(按使用说明书表3-2,额定起重量表),大于被吊电动阀门(重约2.6t)重量,汽车起重机未超载。

二、事故发生经过和事故救援情况

11月25日,检修服务中心依硫酸厂检修计划对5号二氧化硫进口管进行更换作业,通知润达公司派员协助起吊作业。16时10分朱巨郑、余成功、陈志勇、王雪明、另一起重工徐庆5人开始拆除连通电动阀门,外协吊车司机为余卸明。

待拆除的电动阀门连接在风管上,风管离地面高约5米,北侧有楼梯。电动阀门呈圆形,直径1.4米,重约2.6t,阀门上方连接有电动机和传动装置(以下简称电动阀门及附件)。电动机沿进风管方向伸出约60公分,距进风管顶部高度约60公分。电动阀门与进风管道由36根螺栓连接,其中正上方的2根叫定位埋头螺栓,用于定位电动机与传动装置,未贯通阀门,其余34根螺栓用于阀门与进风管连接,贯通阀门两侧。

拆除前,起重工王雪明将吊索绑在电动阀门的传动装置上并指挥吊机吊紧。拆除时,由于螺栓拧不动,朱巨郑、余成功和陈志勇商量决定气割割除螺栓,并定下切割顺序为:先底部2根定位螺栓,再由余成功和陈志勇分别切割两侧32根螺栓,最后由陈志勇切割顶部2根定位螺栓。

17时30分左右,王雪明指挥吊机,示意将钢丝绳拉住,之后王雪明打手势示意吊车司机余卸明暂停,余卸明随即熄火下车,陈志勇继续切割。18时许,螺栓气割作业基本完成,王雪明指挥余卸明试吊两次,没有吊动,王雪明打手势示意吊车司机余卸明停止,余卸明再次熄火下车,于是陈志勇蹲在电动阀门及附件与风管之间的空间里继续切割最顶端2根螺栓。此时,由于天黑光线不足,余成功找来一个临时照明灯,接好临时灯后,余成功走下楼梯,这时风管上还有陈志勇和王雪明。18时30分左右,陈志勇在切割最后2根螺栓时,电动阀门突然下坠,电动阀门上的附件将陈志勇压住。王雪明立即大喊“起钩起钩”。阀门吊起后,由余成功、王雪明、附近作业的叶红伟等人将陈志勇抬下风管。此时检修服务中心工段长赵斌正好到现场,由他打急救电话,10分钟后救护车赶到,将陈志勇送往医院。经抢救无效,于当日21时42分宣布陈志勇死亡。

12月18日,用工方与死者家属签订了协议,善后处理工作结束。

三、事故发生的原因和事故性质

根据现场勘验、询问调查及技术检测,结合专家技术分析报告,分析认定造成此起事故的原因如下:

(一)直接原因

电动阀门及附件未作有效支承,陈志勇进入电动阀门及附件与风管之间切割最后2根螺栓时,电动阀门及附件下坠,导致事故发生。

(二)间接原因

硫酸厂未尽安全生产保障义务,吊装作业安全管理不落实,表现在:

1.作业现场危险因素辨识不清,安全防范措施不到位。未对电动阀门存在突然下坠这一危险因素充分辨识,作业中仅有吊机上方悬吊这一种支承方式,且在后续作业中,吊机钢丝绳是否发生松驰并无连续、有效监护,安全防范措施不到位。

2.未制定施工方案。依据《浙江省安全生产条例》第二十八条的规定,生产经营单位进行爆破、设备(构件)吊装拆卸、高空悬挂和有限空间等危险作业时,应当符合下列要求:(一)制定施工方案、安全操作规程,采取安全防范措施,设置作业现场的安全区域。《化学品生产单位吊装作业安全规范》(AQ3021-2008)第5.3项:吊装物体虽不足40t,但形体复杂、刚度小、长径比大、精密贵重,以及在作业条件特殊的情况下,也应编制吊装作业方案、施工安全措施和应急救援预案。事故中的电动阀门及附件形体比较复杂,作业条件特殊,应当制定吊装作业方案,明确安全责任和防范措施。

3.作业程序不当。电动阀门共有36个固定螺栓,作业人员应当处在方便撤离、避免电动阀门及附件下坠伤人的安全位置切断最后两个或数个螺栓。事故中最后切割的两个螺栓位于风管顶部,作业人员必须进入电动阀门附件之下与风管之上的狭小空间,埋下事故隐患。

4.作业环境改变时,未及时加强安全保障措施。电动阀门拆除作业从下午持续到晚间,朱巨郑等检修人员夜间作业并无周详计划。天黑之后至事故发生前安装临时照明灯,约有1个小时是在摸黑作业,不利于现场监护。

(三)事故性质

经调查认定,硫酸厂“11·25”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和对责任者的处理建议

(一)事故发生单位

硫酸厂未尽安全生产保障责任,对设备(构件)拆除和吊装作业、夜间作业危险因素辨识不清,未制定吊装作业方案,明确安全责任和防范措施,对事故发生负有责任,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

(二)相关人员

1.陈志勇,当固定螺栓被全部切断,电动阀门及附件将处于悬停状态,陈志勇安全防范意识欠缺,冒险进入电动阀门及附件之下从事切割螺栓作业,该行为违反了《起重机械安全规程》(GB6067.1-2010)第17.2.4(b)项的规定,对事故发生负有直接责任,鉴于其已经在事故中死亡,不予追究。

2.王雪明,现场起重作业指挥,责任心不强,对吊机钢丝绳是否发生松驰未作连续、有效监护,电动阀门及附件即将处于悬停状态时,默许余卸明离开控制器,该行为违反了《起重机械安全规程》(GB6067.1-2010)第17.2.4(a)项的规定,建议硫酸厂依据相关规定严肃处理。

3.夏碧波,硫酸厂负责人,未依据《浙江省安全生产条例》和《化学品生产单位吊装作业安全规范》的要求,从严制定本厂设备(构件)拆除和吊装管理制度和操作规程,建议巨化集团公司依据相关规定处理。

4.傅建定,检修服务中心副主任,未组织制定设备(构件)拆除和吊装作业方案,未落实各类人员安全责任,建议硫酸厂依据相关规定处理。

5.余成功,检修作业安全负责人,对作业现场危险因素辨识不清,未及时发现、制止陈志勇、余卸明的违规行为,安全监护职责不落实,建议硫酸厂依据相关规定处理。

6.朱巨郑,检修作业现场负责人,未制定设备(构件)拆除和吊装作业方案和操作规程,螺栓切割顺序不当,现场安全管理不力,建议硫酸厂依据相关规定处理。

7.余卸明,吊车司机,电动阀门及附件即将处于悬停状态时,离开控制器,该行为违反了《起重机械安全规程》(GB6067.1-2010)第17.2.4(a)项的规定,建议硫酸厂依据相关规定处理。

8.鉴于该起事故是责任事故,相关责任人涉嫌犯罪,建议司法机关依法处理。

五、事故防范和整改措施

硫酸厂要切实加强生产装置系统大修期间的安全生产管理。

一是要健全并严格执行安全生产责任制。明确每个岗位、每项作业、每个现场、每名人员的安全职责,避免出现安全职责不清的情况。二是从严修定企业各项规章制度和操作规程。企业规章制度应当严于关法律法规和行业标准规范,虽然《化学品生产单位吊装作业安全规范》(AQ3021-2008)未对此次吊装作业的情况明确规定需要制定作业方案,但此次作业中吊物形状复杂,作业条件特殊,同时涉及高处作业、动火作业、吊装作业3种危险作业,应当制定作业方案。硫酸厂要从严修订完善各项规章制度和操作规程,如作业方案编制制度、作业延续到夜间的审批制度、夜间作业安全措施保障制度等。三是加强企业安全生产培训教育。确保每名作业员工明确自身的职责、熟知各项规章制度和岗位操作规程,并具有足够的安全意识。

六、要求

以上第四、五部分涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况,自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告衢州市安全生产监督管理局(电话:0570-3080105)。

附件:事故调查组成员名单

 

浙江巨化股份有限公司硫酸厂

“11?25”起重伤害事故调查组

2015年1月15日



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