开化县“8·11”较大中毒事故调查报告

发布时间:2016-12-23 16:22:00 信息来源:市安监局 浏览次数: 字体:[ ]

2016年8月11日9时30分许,开化县村头镇青山山塘隧洞内发生一起生产安全事故。四名人员在洞内从事管道焊接作业时,发生中毒,抢救无效死亡,直接经济损失371万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)的规定,经衢州市人民政府批准,成立了以市安监局副局长严国良为组长,市安监局,市公安局、市监察局、市总工会、市水利局、市人力社保局有关人员组成的开化县“8·11” 较大中毒事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组邀请市人民检察院派员并聘请了相关方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查询问、检测分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及存在问题,提出了防范措施建议。现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关情况

(一)事故相关单位情况

1.开化县农村水利管理站(以下简称农水站):举办单位开化县水利局,统一社会信用代码12330824797617146Y,法定代表人陈东,住所开化县城关镇望江2弄2号。经费来源为全额拨款,开办资金45万元。宗旨和业务范围:农田水利工程建设与管理、政策法规研究、技术开发、新技术示范推广、技术人员培训,承担防汛抗旱有关工作。根据《关于对县水利局所属事业机构整合规范和分类方案的批复》(开编委[2012]59号)文件规定,农水站的主要职责包括:承担农村水利工作,组织拟定农村水利管理办法及相关制度并监督实施;指导小型农村水利工程建设与管理,组织实施重点小型农村水利工程建设;指导乡镇水利站开展工作,组织指导农村水利队伍能力建设等。

2.开化县村头镇人民政府,位于村头镇云山路102号,统一社会信用代码1133082400262700X6,负责人周奕(镇长)。

3.浙江天禹水电建设有限公司(以下简称天禹公司)成立于2004年5月20日,住所为台州市临海市大洋街道柏叶中路650号。法定代表人包荣达,统一社会信用代码9133108276251055XH(6/6),注册资本2008万元人民币,类型为有限责任公司。经营范围包括:水利水电工程施工(凭资质证书经营);建筑设备租赁;房屋建筑工程施工总承包;市政公用工程施工总承包;港口和航道工程施工总承包;土石方工程专业承包(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。资质类别及等级为水利水电工程施工总承包贰级。安全生产许可证编号:(浙)JZ安许证安[2005]138425-6/6,有效期至2018年1月20日。

4.浙江巨江水电建设有限公司(以下简称巨江公司)成立于2001年6月12日,住所为开化县城关镇开元路5号。法定代表人徐忠富,统一社会信用代码913310824704619696L(1/6),注册资本2069万元人民币,类型为有限责任公司。经营范围包括:水利水电工程施工总承包,公路、桥梁、隧道工程施工,土石方工程专业承包,市政公用工程总承包,房屋建筑工程施工总承包,园林绿化工程施工总承包,公路工程施工总承包,建筑装饰装修工程设计与施工一体化,建筑幕墙工程设计与施工一体化,地质灾害治理工程施工(凭资质证经营)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。资质类别及等级为水利水电工程施工总承包贰级,建筑装饰装修工程专业承包贰级。安全生产许可证编号:(浙)JZ安许证安[2005]130073-3/1,有效期至2017年01月13日。

5.浙江九洲治水科技股份有限公司(以下简称九洲公司),成立于1990年3月15日,住所为衢州市亭川东路126号。法定代表人石向荣,统一社会信用代码91330800471866417B(2/3),注册资本3036.51万元人民币,类型为股份有限公司(非上市)。经营范围主要包括:治水技术开发、咨询、推广;工程咨询;工程勘察设计;工程测量服务;工程造价咨询服务;水利水电工程施工总承包等。资质等级为水利行业乙级。

6.浙江东洲建设咨询有限公司(以下简称东洲公司),成立于1998年5月28日,住所为杭州市抚宁巷66号。法定代表人朱明星,统一社会信用代码913300007042038344(1/3),注册资本200万元人民币,类型为有限责任公司。经营范围主要包括:各类水利水电工程、工业与民用建筑工程、市政工程的建设监理、工程咨询,工程项目管理,工程造价咨询,工程预决算审计验证,工程招标代理等。资质等级包括水利工程施工监理甲级等。

(二)相关人员情况

1.包荣达,天禹公司总经理。

2.胡 鹏,天禹公司驻开化县小型农田水利重点县建设(2012年)项目1标段投标时期项目经理。

3.徐忠富,巨江公司    董事长、总经理。

4.余 飞,巨江公司股东、总工程师。

5.吴红伟,巨江公司从业人员。

6.汪 军,开化县村头镇青山村村民、青山山塘整治工程现场管理人员。

7.陈 力,九洲公司工程师,负责山塘整治项目设计。

8.毛胜奇,东洲公司监理,负责山塘整治项目现场监理。 

9.余金槐,开化县村头镇青山村支部书记。

10.余 成,村头镇水利员。

11.汪胜杰,开化县村头镇副镇长。

12.周 奕,开化县村头镇镇长。

13.陆永和,开化县村头镇党委书记。

14.张红正,开化县农水站站员、规划建设科科员。

15.陈 东,开化县农水站站长、规划建设科科长。

16.吴绍根,开化县水利局水利水电工程质量安全监督管理站站长。    

17.汪配泉,开化县水利局水电管理站站长。 

18.夏妙冰,开化县水利局总工程师。

19.张俊平,开化县水利局党委委员、副局长。     

20.余 雷,开化县水利局党委委员、副局长。     

21.陈哲贤,开化县水利局党委书记、局长。 

22.汪宇祥,开化县人民政府副县长。

(三)山塘整治项目情况

为加快小型农田水利建设步伐,彻底改变开化县小型农田水利设施普遍老化失修、功能退化、效益衰减的现状,开化县人民政府办公室下发《开化县开展全国小型农田水利重点县建设实施意见》(开政办发[2010]104号),明确通过专项工程建设,整治山塘36座,整治堰坝123座,新建高效节水灌溉面积6100亩。

2011年4月10日,农水站与九洲公司(原名衢州市水利水电勘测设计有限公司)签订《工程建设设计合同》,其中涉及开化县小型农田水利重点县建设(2012年)项目Ⅰ标段的设计费用约15.2万元。

2012年9月10日,农水站与东洲公司签订了监理合同,监理工程包括:病险山塘综合整治14座等(含Ⅰ标段的8座山塘),监理服务酬金为34.5万元。

2012年10月,马金镇、音坑乡、村头镇等五个乡镇辖区内的8座山塘打包成开化县小型农田水利重点县建设(2012年)项目Ⅰ标段(以下简称山塘整治项目),开始公开招投标。2012年11月15日,天禹公司中标山塘整治项目。11月30日,农水站与马金镇、音坑乡、村头镇等五个乡镇作为共同发包方与天禹公司签订《开化县小型农田水利重点县建设(2012年)项目Ⅰ标段施工合同》(以下简称施工合同)。施工合同约定天禹公司完成施工范围内8座山塘的综合整治工程,总价227.0797万元,工期90天(具体以开工令为准)。同日,天禹公司与共同发包方签订了《安全生产合同》。

天禹公司中标山塘整治项目后,并未成立项目管理机构,配备管理人员,组织施工。投标文件上的项目经理胡鹏也于2013年离职,但其注册建造师资格证和社保关系仍然保留在天禹公司。天禹公司将项目交由巨江公司施工完成,但双方并未签订承包协议和安全生产协议。

巨江公司承接山塘整治项目后,再由李军全、刘先平、郑水根等七人分别承包,由上述七人组织人工、机械、物料完成山塘整治项目。至2016年6月,合同建设内容中的8座山塘除村头镇青山山塘外,均已完工。

(四)山塘整治项目内容变更及工程款流转情况

除村头镇青山山塘外,现已完工的7座山塘施工内容均有调整变更,工程款有增有减,其中马金镇大坞塘山塘减幅10.85%,何家乡平水池山塘增幅85.2%。

对业已完工的山塘整治项目,由巨江公司吴红伟填写建设资金申拨单,申拨单上所用印章也由巨江公司人员以天禹公司项目部的名义刻制,天禹公司对此从未提出异议。由于天禹公司并未派驻管理人员,经办人郑蔚红(天禹公司)、负责人胡鹏均由吴红伟代签,建设资金申拨单经监理单位、山塘所在乡镇和水利局签字、批准,经县财政局审核同意,工程款由县级财政汇至天禹公司指定帐户,天禹公司收取3%管理费和1%个人所得税后,将余款汇至吴红伟个人账户。吴红伟扣除1%代管费和技术人员工资外,将余款分别支付给李军全、刘先平、郑水根等七个承包人。

(五)青山山塘整治工程情况

1.青山山塘情况

青山山塘位于村头镇青山村,建于1980年。坝址以上集雨面积0.41平方公里,总库容7万立方米,是一座以灌溉为主的山塘。山塘由大坝、溢洪道、放水隧洞等建筑物组成。大坝为粘土心墙坝,最大坝高约15米,坝顶长约40米,坝顶宽约3米。溢洪道位于大坝左端,为敞开式正槽溢洪道。放水设施为左侧山体引水隧洞,洞长289米,断面1.5×2米城门洞型。洞内积水约0.2米,自然通风不良。通往隧洞的道路位于青山村后山,行程约50分钟。

2.青山山塘整治工程情况

青山山塘整治工程中标价15.36万元,主要施工内容:坝顶碎石路面;下游坝坡植草护坡;坝脚贴坡排水及排水沟;溢洪道挡墙及底板改造;新建启闭机房,更换启闭机等。投标文书中包含两项隧洞整治工程:一是隧洞内人工清理塌方石碴,报价1023元,二是隧洞内木支撑,报价12748元。

由于种种原因,青山山塘整治工程一直未能开工。青山村支部书记余金槐自2015年10月份开始,多次向开化县水利局提出尽早完成青山山塘整治工程。2015年11月15日,开化水利局以开水利[2015]120号文件通知天禹公司并由吴红伟接收,要求其切实履行合同义务,立即安排人员进场施工,承担起施工管理职责。

(六)青山山塘整治引水工程情况

1. 青山山塘整治引水工程的由来

青山村灌溉和村民日常饮水通过隧洞引出,由于洞口开放,常有动物出入,卫生条件差。青山村催促山塘整治工程开工的同时,向县水利局提出增加引水工程。青山山塘整治工程中原先并无通过隧洞安装管道并通过管道引水借以解决灌溉和饮水的内容。

2016年3月31日,在村头镇政府召开青山山塘综合整治工程现场会,开化县水利局副局长余雷、农水站站长陈东、站员张红正、村头镇水利员余成、九洲公司陈力、东洲公司毛胜奇、汪守龙、巨江公司邵建群、吴红伟、汪军、青山村支部书记余金槐与会。会议由毛胜奇记录,形成纪要。主要内容:“与会人员查看了青山山塘现场,对山塘整治具体项目和内容进行了分析讨论,综合考虑山塘现状、施工条件、进度、造价、运行管理等因素,形成一致意见。对施工主要原材料的供给运输等事宜进行安排”。对主要整治内容作出调整变更,其中第4点:“考虑到运行管理方便,对输水隧洞整治作如下变更:从进口封堵段埋管口接管,敷设至隧洞出口;隧洞进口的埋管向库内延伸,重建进水口和拦污栅,防治淤积堵塞;其余的启闭设施更新项目取消”。

东洲公司毛胜奇于4月5日,分别将纪要电子档发给农水站张红正、九洲公司陈力。陈力出具了一个断面图并发送给了毛胜奇,但未出具平面图、细部图和包括安全施工的相关内容的施工说明,毛胜奇亦未提出异议。至事故发生之前,农水站未对纪要中的变更内容作出处理意见并通知相关单位。

2.青山山塘整治工程的实施

在“3.31”现场会之前,巨江公司余飞与青山村村民汪军商议并约定,由汪军负责找人施工,每月给付8000元工资,其余人工费每天120元。经余飞和徐忠富签字同意,汪军先后于4月1日、5月12日、6月27日和8月1日向巨江借款4笔共计16.52万元,用于购买材料和支付人工费。从4月份开始,汪军、汪书德、余瑞钦、陆立公等10名村民开始青山山塘整治工程施工,至8月10日上午,坝坡整治、溢洪道改造、进水口等施工完毕。至此,整个工程就剩下引水工程部分尚未施工。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

8月10日上午,汪军等人在山塘启闭机处作业,先把四根PE管热焊接好,再从启闭机的洞口捅进去。捅进去后,又在外面接上一根PE管,再捅进去。隧洞头上封堵的长度约有十几米,五根PE管捅进去后,洞内一头就在封堵之外了,闸阀便可进洞安装。

8月10日下午,施工人员将发电机、对焊机等从山塘边抬至洞内约100米处,开始发电、热焊。为了便于日后维修,第五根管道与第六根管道之间安装了一个闸阀,闸阀采用法兰连接。至当日下午四点半,闸阀安装完毕,当时洞内有汪军、汪书德、余瑞钦、余瑞田和陆立公五人,洞外有余书兵、余樟金、余小古、余根富、刘贵根五人。

8月11日5时许,村头镇青山村村民汪书德、余瑞钦、余瑞田和陆立公等9人上山前往隧洞。7时许,汪书德、余瑞钦、陆立公、余瑞田等4人进洞安装PE管。余书兵、余樟金、余小古、余根富、刘贵根守在洞外。8时30分许,刘贵根看到洞口流水清澈,感觉不对,拿着打火机进洞察看,不一会,打火机熄灭,遂又折回洞外向人借了一个手机,打开手电返回洞内,进入洞内100米处,发现一人倒在地上,拍拍其身子,见其没有反应,连忙跑出洞外喊人施救。

9时30分许,村民主任汪平(汪军之弟、汪书德之子)接到求救电话后,一边打电话告诉尚在县城的汪军,接着报告村头镇政府,一边与村支书余金槐赶往事故现场。村头镇政府于9时36分向119报警并通知镇卫生院。汪军赶到现场时,汪平已和他人将汪书德抬出洞外,没过多久,陆立公也被抬出洞外。众人觉得洞内危险,未敢再次进洞救人。

(二)事故救援情况

事故发生后,开化县委书记项瑞良、代县长童炜鑫、常务副县长吴耀光第一时间赶赴事故现场组织施救。开化县政府启动应急预案,村头镇政府、县安监局、公安局、水利局、卫生局、消防大队等单位随即响应。10时许,汪书德、陆立公被抬至山下,送往医院抢救。11时20分许,开化合成材料有限公司和开化消防大队救援人员先后抵达现场,6名救援人员穿戴空气呼吸器后,进入洞内约150米和200米处,将余瑞钦、余瑞田两人救出,送往中医院抢救。

接报后,衢州市安监局局长黄孔森等立即赶赴事故现场,指导事故救援和善后处置。15时30分许,县委、县政府组织召开专题会议进行部署,研究处置意见。一是全力以赴做好事故善后处置工作,要求政府相关部门和村头镇政府抽调精干力量成立四个善后工作小组,安抚家属情绪,研究补偿办法,做好维稳工作。二是认真做好事故信息发布和上报工作,根据G20峰会实战要求,统一口径,积极应对和引导网络舆情,最大限度减小事故影响面。三是全力以赴配合事故调查工作,尽快查明事故原因,认定事故责任。

由于伤势过重,汪书德、余瑞钦、陆立公、余瑞田4人抢救无效死亡。死亡原因:一氧化碳中毒。至8月16日,相关方与死者家属达成人民调解协议书,善后处置工作结束。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

隧洞属有限空间,洞内自然通风不良,作业人员安全意识淡薄,在未采取安全措施的情况下使用汽油发电机,汽油发电机运行中,逐步消耗氧气,产生一氧化碳,致作业人员中毒身亡。(一氧化碳浓度详见技术检测报告)。

(二)间接原因  

1.巨江公司安全生产管理严重缺失,是导致事故发生的主要原因。表现在:安全生产责任制不落实,公司与汪军等现场作业人员未签订安全生产责任书,明确安全责任;未配备专职安全生产管理人员,对青山山塘整治工程施工现场进行监督检查;安全生产管理制度不落实,未建立有限空间作业审批制度;安全生产操作规程不完善,进入隧洞内作业未遵循“先通风、再检测、后作业”的程序;现场安全警示标志缺失,洞内洞外并未设置“当心中毒”、“禁止入内”等安全警示标志;未为汪军等人配备个人防中毒窒息等防护装备,洞内作业无监护措施;教育培训不落实,对汪军等从业人员对未进行有限空间作业安全培训,未进行岗位危险因素告知。

2.农水站和村头镇项目法人安全责任不落实,表现在:

(1)对青山山塘整治工程及隧洞内整治工程未编制保证安全生产的措施方案;“3.31”现场会之后,隧洞内整治工程调整为隧洞内管道作业,仍未编制保证安全生产的措施方案。

(2)青山山塘整治工程及隧洞内整治工程、隧洞内管道作业开工前,未就落实保证安全生产的措施进行全面系统的布置,明确施工单位的安全生产责任。

(3)对青山山塘整治工程及隧洞内管道作业未进行统一协调、管理。一是未能发现并纠正天禹公司在承包综合山塘整治项目后,并未成立项目管理机构及组织施工的实际情形,对吴红伟与天禹公司的真实关系和建设资金申拨单上印章、经办人的签字是否属实未作核查。二是现场监理毛胜奇将“3.31”现场会纪要电子版发给农水站张红正和设计单位陈力,并未发给村头镇;张红正既未将纪要发给村头镇,也未将变更内容通知村头镇,村头镇相关人员对青山山塘整治工程是否开工、何时开工并不知情。三是设计单位九洲公司收到“3.31”现场会纪要电子版后,仅出一个断面图,农水站、监理单位均无下文。四是督办不力,青山山塘整治工程已经拖延了四年之久,本是上级督办项目,农水站并未通过东洲公司、巨江公司及相关人员了解、掌握工程施工进度及存在问题。

农水站作为《工程建设设计合同》和监理合同委托方,对设计单位、监理单位和施工单位的行为起主导作用;对工程内容的变更起决定性作用,根据以往的变更手续,对工程内容的变更先由工程所在地的村民委员会提出申请,再由乡镇提出意见,最后才由农水站签字盖章确认,因此,农水站应负项目法人主要责任,其安全责任不落实是导致事故发生的另一主要原因。

3.山塘整治项目存在违法转包行为。天禹公司与农水站及山塘所在乡镇签订施工合同之后,并未成立项目部,派驻管理人员、组织施工活动,而是将项目转包给巨江公司,这是事故发生的次要原因。

4.设计单位九洲公司在 “3.31”现场会对青山山塘整治工程作出变更后,仅出具了一个断面图,并未出具平面图、细部图和包括安全施工的相关内容的施工说明,这是事故发生的另一次要原因。

5.青山山塘整治工程变更之前和变更之后,均有隧洞内作业内容,监理单位东洲公司对项目法人是否编制保障安全生产的措施方案,措施方案是否符合工程建设强制性标准,既未提出异议,也未报告水利部门,这也是事故发生的次要原因。

(三)事故性质

 经调查分析认定,开化县“8·11”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。

 四、政府及相关部门在监管中存在的问题

(一)开化县水利局

山塘整治项目属于水利工程,青山引水工程是山塘整治项目工程变更的内容。根据《开化县人民政府办公室关于印发开化县水利局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》(开政办发[2012]53号)的规定:开化县水利局的主要职责是按规定制定水利工程建设与管理的有关制度并组织实施;依法负责水利行业安全生产,组织、指导水库大坝、水电站等水利工程的安全监管工作,组织实施水利工程建设的监督,指导水利建设市场的监督管理。根据《开化县人民政府办公室印发<关于进一步明确行业、领域安全生产管理职责的规定>通知》(开政办发[2015]42号)的规定:县水利局负责全县水利、水电建设工程的行业监督管理;负责所属水电企业的安全生产监督管理工作。开化县水利局负责水利工程建设安全生产的监督管理,是行业主管部门。开化县水利局未依法履行行业监管责任,表现在:

1.日常监管不落实。

开化县水利局对县域内水利工程的安全生产监管职能由规划建设科和下属事业单位开化县水利水电工程质量安全监督管理站(以下简称质监站)行使。

(1)规划建设科

规划建设科是开化县水利局下设业务科室,与农水站合署办公。根据《开化县人民政府办公室关于印发开化县水利局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》(开政办发 [2012]53号)文件规定:规划建设科的职责包括指导和组织实施水利工程建设管理,监督水利建设行业技术标准、规程、规范、定额的实施,审核县内重点水利项目的初步设计。规划建设科未依法履行监管职责,表现在:

①未及时纠正山塘整治项目工程中的违法转包行为。

②监督行业内执行《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法(试行)》、《浙江省水利建设工程施工图设计文件审查备案管理办法》、《有限空间作业安全技术规程(DB33/ 707-2008)》等规程、规范不力,青山山塘整治工程变更前后,均有隧洞内作业内容,对其初步设计未作审查。

(2)质监站

根据《关于对县水利局所属事业机构整合规范和分类方案的批复》(开编委[2012]59号)文件规定:质监站的主要职责是负责水利系统安全生产监督管理工作。质监站未依法履行监管职责,表现在:

①未依法查处山塘整治项目中的违法转包行为。

②行业监管不落实,巨江公司是质监站直接监管的企业,自山塘整治工程开工以来,未及时发现并依法查处巨江公司安全生产主体责任不落实、以包代管等违法行为。

2.专项检查不落实。今年8月1日至8月5日,开化县水利局在全县范围内组织安全生产大检查,检查重点包括在建水利工程,安全隐患排查对象包括隧洞施工。张俊平、陈东、汪配泉作为第二组检查村头镇辖区内的在建水利工程,实际检查中,第二组人员并未深入青山山塘整治工程施工现场,实际检查时间只有三天,排查不全面。

(二)村头镇人民政府

根据《安全生产法》第八条规定:乡、镇人民政府应当按照职责,加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查,协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。“3.31”现场会之后,青山山塘整治工程属于督办项目,村头镇政府并未通过监督检查,发现工程施工过程中的安全生产违法行为和事故隐患。

(三)开化县人民政府

根据《安全生产法》第八条规定:县级以上地方各级人民政府应当加强对安全生产工作的领导,支持、督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责,建立健全安全生产工作协调机制,及时协调、解决安全生产监督管理中存在的重大问题。开化县人民政府未牢固树立安全生产红线意识和底线思维,执行安全生产法律、法规和政策、规定不严,督促行业主管部门落实安全生产监管责任不力。

五、事故责任分析及对事故责任者的处理建议

(一)追究刑事责任人员

1.徐忠富,巨江公司董事长兼总经理,青山山塘整治工程直接负责的主管人员,涉嫌重大劳动安全事故罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.余 飞,巨江公司股东、总工程师,青山山塘整治工程直接责任人员,涉嫌重大劳动安全事故罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。

3.汪 军,青山山塘整治工程现场管理人员,涉嫌重大责任事故罪,建议司法机关依法追究其刑事责任。

(二)给予责任追究的人员

    1.张红正,农水站站员兼规划建设科科员,具体负责山塘整治工程。未依法履行项目法人职责和在建水利工程监管职责,事故调查期间,篡改关键证据,对抗组织调查,对发生事故的工程变更事项不汇报、不作为,工作严重失职,对事故发生负有直接和主要监管责任,建议依据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定,给予其降低岗位等级处分。

2.陈 东,农水站站长兼规划建设科科长。未依法履行项目法人职责和在建水利工程监管职责,督促下属履行监管职责不力,安全生产大检查时,对青山山塘整治工程施工过程中是否存在安全隐患未作排查,责任心差,工作严重失职,对事故发生负有直接和主要监管责任,建议依据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定,给予其撤职处分。

3.余 雷,开化县水利局党委委员、副局长,负责农村水利,分管农水站(规划建设科)。分管的农水站(规划建设科)未依法履行项目法人职责和监管职责,工作失职,对事故发生负有主要领导责任,建议依据《行政机关公务员处分条例》的有关规定,给予其行政记大过处分。

4.吴绍根,质监站站长,负责水利系统安全生产监督管理工作。未依法履行监管职责,未及时发现并依法查处山塘整治项目工程中的转包和巨江公司安全生产主体责任不落实、以包代管等违法行为,对事故发生负有重要监管责任,建议依据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定,给予其记过处分。

    5.夏妙冰,开化县水利局总工程师,负责安全生产,分管质量监站。分管的质监站未依法履行监管职责,工件失职,对事故发生负有重要领导责任,建议依据《行政机关公务员处分条例》的有关规定,给予行政警告处分。

6.汪配泉,开化县水利局水电管理站站长。在安全生产大检查时,对青山山塘整治工程施工过程中是否存在安全隐患未作排查,责任心不强,工作失职,对事故发生负有监管责任,建议依据中央纪委、中央组织部《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》的有关规定,给予诫勉谈话。

7.张俊平,开化县水利局党委委员、副局长。在安全生产大检查时,作为第二检查组组长,对青山山塘整治工程施工过程中是否存在安全隐患未作排查,责任心差,工作失职,对事故发生负有监管责任,事故调查期间认识态度差,建议依据《行政机关公务员处分条例》的有关规定,给予其行政记过处分。

   8.陈哲贤,开化县水利局党委书记、局长,主持水利局全面工作。督促下属科室和事业单位履行项目法人职责和行业监管职责不力,工作严重失职,水利行业相继发生多起生产安全责任事故,建议依据《行政机关公务员处分条例》的有关规定,给予其行政记过处分。

9.余 成,村头镇水利员,履行项目法人职责和协助监管职责不力,对事故发生产负有直接监管责任,建议依据《事业单位工作人员处分暂行规定》的有关规定,给予其记过处分。

10.汪胜杰,村头镇副镇长,分管农业、林业和水利,履行项目法人职责和协助监管职责不力,对事故发生负有主要领导责任,建议依据《行政机关公务员处分条例》的有关规定,给予其行政警告处分。

11.周 奕,村头镇镇长,主持镇政府全面工作,对水利站履行项目法人责任和在建水利工程监管不力的问题失察失管,对事故发生负有领导责任,建议依据中央纪委、中央组织部《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》的有关规定,给予诫勉谈话。

12.陆永和,村头镇党委书记,对水利站履行项目法人责任和在建水利工程监管不力的问题失察失管,对事故发生负有领导责任,建议依据中央纪委、中央组织部《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》的有关规定,给予诫勉谈话。

13.汪宇祥,开化县人民政府副县长,负责农村、农业、林业、水利等方面工作。管理不善,领导不力,对发生在分管领域内的安全生产事故负有领导责任,建议依据中央纪委、中央组织部《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》的有关规定,给予诫勉谈话。

(三)事故中相关国家机关工作人员,不履行或不认真履行工作职责,致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失,已经涉嫌渎职犯罪,建议检察机关依法追究其刑事责任 。

(四)给予行政处罚的单位

1.实际施工单位巨江公司安全生产管理严重缺失,其行为违反了《安全生产法》第十八条第一项、第四十一条、《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第二十三条、《有限空间安全作业五条规定》(国家安监总局令第68号)第一、二、三、四项的规定,导致事故发生,负主要责任,建议:

    (1)开化县人民政府责成县安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第二项的规定,对巨江公司处以五十万元以上一百万元以下的罚款。

   (2)开化县人民政府责成县水利局依据《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》(建质[2008]121号)第十四条的规定,按程序提请颁证机关暂扣巨江公司安全生产许可证60至90日。

   2.中标单位天禹公司违法转包山塘整治项目,其行为违反了《水利建设工程施工分包管理规定》(水管建[2005]304号)第十六条第(一)项的规定,导致事故发生,负次要责任,建议:

(1)开化县人民政府责成县水利局依据《水利建设工程施工分包管理规定》(水管建[2005]304号)第二十一条、《建设工程质量管理条件》(国务院令第279号)第六十二条的规定,没收天禹公司违法所得并处以工程合同价款0.5%以上1%以下的罚款。

(2)开化县人民政府责成县水利局依据《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》(建质[2008]121号)第十四条的规定,按程序提请颁证机关暂扣天禹公司安全生产许可证60至90日。

3.九洲公司未尽设计单位安全责任,其行为违反了《水利工程建设安全生产管理规定》(水利部令第26号)第十三条的规定,导致事故发生,负次要责任,建议开化县人民政府责成县水利局依据《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号) 第五十六条的规定, 对九洲公司处以处10万元以上30万元以下的罚款。

4.东洲公司未尽监理单位安全责任,其行为违反了《水利工程建设安全生产管理规定》(水利部令第26号)第十四条的规定,导致事故发生,负次要责任,建议开化县人民政府责成县水利局依据《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号) 第五十七条的规定, 对东洲公司处以10万元以上30万元以下的罚款。

(五)责成作出深刻检查的政府、部门和单位

1.农水站(规划建设科)未依法履行主要项目法人安全责任和在建水利工程监管职责,其行为违反了《水利工程建设安全生产管理规定》(水利部令第26号)第九条、第十条、《安全生产法》第四十六条的规定,建议责成农水站向开化县水利局作出深刻书面检查,并抄报开化县人民政府。

 2.质监站未依法履行监管职责,建议责成质监站向开化县水利局作出深刻书面检查,并抄报开化县人民政府。

    3.今年7月9日、7月27日,开化县水利行业连续发生两起生产安全事故。8月11日,已进入G20峰会实战阶段,又发生了一次死亡4人的较大中毒事故,损失惨重,教训深刻。县水利局对小型农田水利项目长期存在的违法转包行为视而不见、放任不管;巨江公司是水利局直接监管的企业,安全生产主体责任不落实;部分人员在安全生产大检查和水利工程安全隐患排查过程中,不履职,不尽责,安全生产行业监管严重缺失,建议责成开化县水利局向开化县人民政府作出深刻书面检查。

    4.村头镇政府负次要项目法人责任,对其职责不知道、不履行,对青山山塘整治工程协助监管职责不力,其行为违反了《安全生产法》第四十六条的规定,建议责成村头镇政府向开化县人民政府作出深刻书面检查。

5.开化县人民政府未牢固树立安全生产红线意识和底线思维,执行安全生产法律、法规和政策、规定不严,督促行业主管部门落实安全生产监管责任不力,建议责成开化县人民政府向衢州市人民政府作出深刻书面检查,并抄送市监察局和市安委办。

六、整改意见及措施

(一)开化县委、县政府要落实领导责任

    必须坚定不移保障安全发展,狠抓安全生产责任制落实,坚持以人为本、以民为本,强化“党政同责、一岗双责、失职追责”。一是全力发挥安委会的协调作用,及时协调、解决安全生产监管中存在的重大问题。二是全心支持安监部门行使综合监管职能,指导协调、监督检查行业管理部门和乡镇政府贯彻落实安全生产方针政策、法律法规和上级党委、政府关于安全生产重要工作部署和责任落实情况。三是全面加强基层监管力量和基础建设,通过年度安全生产监督检查计划的制定和执行,保障安全生产监督时间、人员、内容和各项指标的落实,消除安全生产监管盲区和死角。

(二)村头镇党委、镇政府要落实协助监管职责

    乡、镇人民政府应当按照职责,加强本行政区域内生产经营单位的监督检查,协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。一是规范组织监督检查,针对辖区内的隐患点和可能发生的事故类型,依据行业主管部门的委托和监管要求,制定现场检查方案,将发现的安全隐患,及时要求隐患单位落实整改措施并报告上级主管部门。二是加大宣传力度,发挥居民委员会、村民委员会对安全隐患及安全生产违法行为的报告作用。

(三)开化县水利局要落实部门监管责任

 山塘整治项目是利用国家专项资金,施工单位组织实施的一项水利工程,水利部门负责对工程施工现场实施监督检查,依法负有行业主管职责。一是要注重《合同法》、《安全生产法》、《水利工程建设安全生产管理规定》等法律法规及标准规范的学习和运用,一方面要把好水利工程合同签订关,明确项目法人、施工单位、设计单位和监理单位的法定安全生产职责,分清项目法人职责和日常监督检查职责,明确县、乡两级项目法人职责;另一方面要把好水利工程合同履行关,严格核查项目管理机构人员的工资劳保关系,防止和查处挂靠、转包和非法分包等违法行为。二是加强施工现场危险源排查和安全生产行为的监督检查,将检查的时间、地点、内容、发现的问题及其处理情况,作出书面记录,并由检查人员和被检查单位的负责人签字。三是加强对乡镇监管人员的安全生产业务培训和指导,委托基层人民政府行使安全生产监督检查权时,要做到“四个明确一个规范”,即明确监督检查的对象、内容、标准和处理方式,规范监督检查文书格式。四是严格执行水利工程建设安全生产条件市场准入制度,加强业务培训、指导,督促水利企业、事业单位依法履行各项安全生产保障义务。

(四)水利企业、事业单位要落实主体责任

水利企业、事业单位主要负责人是安全生产的第一责任人。一是要全面学习安全生产法律法规及国家标准、行业标准,强化安全生产风险辨识,增加安全设施设备,改善安全生产条件;二是落实各级各类人员的岗位责任制,明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容,主要负责人和安全管理人员严格履行安全生产法定职责;三是落实教育培训、安全警示、危险性作业、劳动防护、经常性安全检查和隐患排查等管理制度,完善安全设备、设施;四是详细分析单位、施工工地等场所的危险状况和可能发生的事故特点,制定切实可行的管理制度、操作规程和措施方案等方面,全面加强安全生产管理。

七、要求

对于报告第五、六部分,请开化县人民政府督促相关部门落实处理建议、整改意见和措施,收集、汇总相关司法、行政文书和台账资料,送交市安委办(联系电话:0570-3080105)。

附:开化县“8·11”较大中毒事故调查组成员签名表

 

开化县“8·11”较大中毒事故调查组

2016年10月11日

 



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