浙江衢州巨泰建材有限公司“7·24”机械伤害事故调查报告

发布时间:2016-11-28 10:49:00 信息来源:市安监局 浏览次数: 字体:[ ]

2016年7月24日凌晨1时50分许,浙江衢州巨泰建材有限公司熟料车间配料岗位发生一起机械伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失约110万元。接到事故报告后,市安监局立即派员赶赴现场。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)的规定,市安监局牵头成立了由市安监局、市公安局、市监察局、市总工会、市人力社保局相关人员组成的事故调查组,并邀请市人民检察院派员参加事故调查工作。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提出了处理建议,明确事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位及相关情况

(一)相关单位情况

1.浙江衢州巨泰建材有限公司(以下简称巨泰公司),注册号:330800000004995,类型:有限责任公司(法人独资),住所:衢州市柯城区巨化北一道216号1幢,法定代表人:徐仁良,注册资本:壹亿伍仟万元整,成立日期:2007年10月15日,营业期限:2007年10月15日至2027年10月14日止。营业范围:……水泥的制造、销售及相关技术咨询;……。

2.衢州市清泰环境工程有限公司(以下简称清泰公司),统一社会信用代码:91330800663940669T,类型:有限责任公司(法人独资),住所:衢州市柯城区巨化厂六路15号3幢,法定代表人:徐仁良,注册资本:壹亿陆仟伍佰万元整,成立日期:2007年07月11日,营业期限:2007年07月11日至2027年07月10日止,营业范围:略。

巨泰公司和清泰公司在法律上是两个独立的法人,巨泰公司委托清泰公司进行管理,两个公司是同一套管理人员,发生事故的车间、岗位以及人员均属于巨泰公司的,而巨泰公司的安全生产管理工作均以清泰公司名义组织实施,包括规章制度、操作规程的制定、安全管理相关台账资料的收集整理等。

(二)相关人员情况

1.周骅,巨泰公司员工,熟料车间配料岗位巡检工,在本起事故中死亡。

2.徐仁良,巨泰公司法定代表人、董事长兼总经理,安全生产第一责任人。

3.詹仙争,巨泰公司安环科科长。

4.叶斌,巨泰公司员工,熟料车间配料岗位巡检班班长。

5.黄会民,巨泰公司员工,熟料车间配料岗位巡检班副班长。

6.季伟华,巨泰公司熟料车间立磨DCS操作员,事故发生时在中控室当班。

7.姜水根,劳务派遣人员,派遣至巨泰公司担任熟料车间配料岗位巡检工,事故发生时与周骅共同进行巡检作业。

二、事故发生经过和事故救援情况

7月24日凌晨1点30分许,周骅在熟料车间配料1号普通皮带定量给料机处进行巡检。普通皮带定量给料机,俗称皮带秤,1号皮带秤型号为DEM143275,两滚筒间轴距3.275米,宽2.2米,滚筒离地(操作平台)高:0.35米。

周骅发现皮带跑偏,物料从上层皮带落到下层,需要清扫并调整皮带,于是他通过对讲机呼叫,让当时在休息室内的姜水根拿个扳手过来,姜水根拿扳手过来后,周骅又让姜水根去拿手电筒。1点50分,手电筒拿来后,周骅在没有停机的情况下让姜水根伸手到皮带上清理物料,姜水根伸手到皮带远离滚筒的地方扒了一下,由于物料都落在滚筒附近,周骅又让姜水根去清理滚筒附近的物料,姜水根又去滚筒附近扒了四五下,之后姜水根说太危险,让周骅把机器停掉再清理,周骅不同意,姜水根拒绝继续作业并走开去方便了一下。姜水根方便回来后,发现周骅右臂被夹进皮带中。当时周骅蹲在皮带秤的一端,右手从皮带滚筒上面伸进去,从皮带下层卷到皮带与滚筒之间。姜水根见状立即用对讲机呼叫:“班长班长,快点叫班里的人全过来,周骅手被压到皮带里去了,快不行了。”正在中控室作业的季伟华听到呼叫,立即把1号皮带秤停掉,然后按步骤关停其他设备。听到呼叫的叶斌、黄会民等人都立即赶到了现场,他们先拧螺丝松皮带,结果太慢,叶斌又让人找来一把西瓜刀,将皮带割开,把周骅救了出来,此时周骅已经失去意识了。叶斌找来一辆车将周骅送往衢化医院。

周骅创作性肝破裂,失血性休克,经抢救无效,于次日凌晨死亡。

8月6日,巨泰公司与死者亲属签订了协议,善后处理工作结束。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

周骅在明知用手清理运转中的皮带存在机械伤害的危险性,仍心存侥幸,不听姜水根先停车后作业的建议,违章冒险作业,导致事故发生。

(二)间接原因

2013年国家颁布《带式输送机安全规范》(GB 14784-2013),其中强制性条款4.1.2项规定:滚筒的防护应采用防护罩(板)或防夹楔;推荐性条款4.3使用和维护阶段i)项规定:对输送机没有防护装置的部位进行检查、调整、维护和清扫等作业,应在输送机停车并关闭驱动装置后进行。如果不得不在无防护装置的运转部位进行维修,应有一个人守护着正在工作的人员。该人员熟悉在意外情况下采取何种措施,并应站立在靠近一个随时可以停车和装置旁边。

巨泰公司《42万吨/年固体废渣综合利用项目岗位操作法》第1.3.3项指出:清理堵料或临时设备检查,必须断电或将开关打到机旁,由机旁控制。

由此可见,巨泰公司安全生产管理上存在缺陷:

1.操作规程存在缺陷。操作规程中虽然有先停机后作业的规定,但未见“不得不在无防护装置的运转部位进行作业时”的安全监护的应急措施的相关规定。本起事故中,如果姜水根在周骅进行清扫作业时旁站监护,并在发生事故时及时关停皮带秤,周骅很有可能不会死亡。

2.安全防护不到位。虽说《带式输送机安全规范》颁布并施行于2013年,1号皮带秤早在2008年安装并投入使用,巨泰公司未能根据皮带秤的具体情况,在滚筒处加装诸如防护网之类的安全设施,从而使周骅的不安全行为得到迟滞和阻止。

(三)事故性质

经调查认定,巨泰公司“7·24”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和对责任者的处理建议

1.周骅,明知用手清理运转中的皮带存在机械伤害的危险性,仍心存侥幸,不听姜水根先停车后作业的建议,违章冒险作业,导致发生事故,对事故发生负有主要责任和直接责任,鉴于其已经在事故中死亡,建议不予追究。

2.巨泰公司,安全生产管理存在缺陷,规章制度和安全防护不到位,导致事故发生,对事故发生负有责任,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

3.徐仁良,公司安全生产第一责任人,未能采取有效措施消除皮带滚筒等转动部位未安装防护罩、防夹楔等防护装置这一事故隐患,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

4.詹仙争,巨泰公司安环科科长,专职安全生产管理人员,未履行安全生产管理职责,表现在:未及时排查发现皮带传送装置不符合国家强制性标准这一生产安全事故隐患,并提出改进安全生产管理的建议,建议由巨泰公司依据相关规定处理。

5.本起事故中相关人员涉嫌刑事犯罪,建议由公安机关依法处理。

五、事故防范和整改措施

1.进一步完善皮带秤相关的岗位作业规程,在岗位操作规程或应急处置办法中增加:“如果不得不在无防护装置的运转部位进行维修作业,应有人员旁站守护,该人员应熟悉在意外情况下采取何种措施,并应站在靠近一个随时可以停车的装置旁边。”的相关内容。

2.进一步加强从业人员的安全教育培训,增加从业人员的安全防范意识,从业人员进行危险性较大的作业时,应有人旁站监护,并且此人应具备应急救援的意识和能力。

3.严格按照国家强制标准的要求,将皮带秤等带式输送机进行安全改造,在滚筒处加装防护罩、防夹楔等安全防护装置。

六、要求

以上第四、五部分涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况,自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告衢州市安全生产监督管理局(电话:0570-3080891)。

附件:事故调查组成员名单

 

浙江衢州巨泰建材有限公司

“7·24”机械伤害事故调查组

2016年9月18日   1


附件:

 

浙江衢州巨泰建材有限公司“7·24”

机械伤害事故调查组成员名单

 

姓名

单位

职务

签名

严国良

衢州市安全生产监督管理局

副局长


郑晓剑

衢州市人民检察院

副局长


徐建国

衢州市公安局

主任科员


徐明永

衢州市监察局

主任


朱 炜

衢州市总工会

部长


朱国忠

衢州市人力社保局

主任


马三良

衢州市安全生产监督管理局

支队长


周惠军

衢州市安全生产监督管理局

监察员


孙 伟

衢州市安全生产监督管理局

监察员


徐锡钢

衢州市安全生产监督管理局

监察员




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