衢州元立金属制品有限公司一期二期竖炉烟气脱硫工程“7·5”高处坠落事故调查报告

发布时间:2016-10-28 09:18:00 信息来源:市安监局 浏览次数: 字体:[ ]

衢州元立金属制品有限公司一期二期竖炉

烟气脱硫工程7?5高处坠落事故调查报告

2016年7月5日18时50分许,衢州元立金属制品有限公司烧结厂竖炉烟气脱硫工程施工现场发生一起高处坠落事故。事故造成一人死亡、一人受伤。7月6日,安监、公安等部门工作人员赶赴事故现场。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)的有关规定,衢州市人民政府成立了由市安监局、市公安局、市监察局、市总工会、市人力社保局并邀请市人民检察院派员参加的事故调查组。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提出了处理建议,明确事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关单位及人员情况

(一)相关单位概况

1.北京中科创新园技术股份有限公司

营业执照统一社会信用代码:91110108660519801X;类型:其他股份有限公司(非上市);住所:北京市海淀区闵庄路3号玉泉慧谷11号楼西侧102室;法定代表人:王开力;注册资本:5000万元;成立日期:2007年4月6日;营业期限:至长期;经营范围:烟气治理,废气治理,固体废物污染治理(不含危险废物治理)专业承包等;发证机关:北京市工商行政管理局海淀分局。

安全生产许可证编号:(京)JZ安许证字[2016]237234;许可范围:建筑施工(具体许可范围详见北京市住建委官网公示信息);有效期:2016年5月11日至2019年5月11日;发证机关:北京市住房和城乡建设委员会。

建筑业企业资质证书:证书编号D311081862,有效期:2015.11.2至2020.11.1;资质类别及等级:环保工程专业承包叁级;发证机关:北京市住房和城乡建设委员会。

工程设计资质证书:编号A211015158,有效期:至2016年8月31日,资质等级:环境工程(大气污染防治工程)专项乙级。可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务;发证机关:北京市规划委员会。

2.阜新市工业设备安装公司

营业执照:统一社会信用代码91210900121522876B,类型:全民所有制;住所:辽宁省阜新市细河区兴工路40号;法定代表人:孙建国;注册资金:2170万元;成立日期:1980年10月18日;营业期限:自成立至长期;经营范围:机电安装工程施工总承包贰级,房屋建筑工程施工总承包叁级,钢结构工程专业承包贰级,建筑智能化工程专业承包叁级等;发证机关:阜新市工商行政管理局。

安全生产许可证:编号(辽)JZ安许证字[2014]000299-1/2;主要负责人:赵海林;许可范围:建筑施工;有效期:2014年12月10日至2017年12月9日;发证机关:辽宁省住房和城乡建设厅。

(二)工程项目情况

1.工程项目合作情况

2015年7月13日,衢州元立金属制品有限公司(以下简称元立公司)与北京中科创新园技术股份有限公司(以下简称北京中科)签订了《元立公司一期二期竖炉烟气脱硫BOT项目合同书》规定:项目按BOT(建设、运营、转让)方式合作,项目投资由北京中科全额投资,其中项目工程建设静态投资金额为人民币2721.5万元;项目建设期6个月,试运行时间为168个小时。项目建成后,由北京中科负责运营、维护与管理,运营期五年(60个月),元立公司以竖炉矿脱硫费用每吨25.9元(含税)向北京中科按月结算BOT模式运营费用。

至事故发生时,元立公司未向北京中科支付任何工程费用。

2.承包情况

北京中科以BOT模式取得经营管理权后,自行完成一期二期竖炉烟气脱硫工程的设计部分,编制了元立公司一期二期竖炉烟气脱硫工程项目施工方案。施工部分先后与浙江安都建设有限公司签订了《元立公司一期二期竖炉烟气脱硫工程项目施工合同(土建工程)》、与安徽省淮海工程科技有限公司签订了《元立公司一期二期竖炉烟气脱硫项目防腐施工合同》、与山东省恒科环保有限公司签订了《元立公司一期二期竖炉烟气脱硫工程玻璃钢管道、设备采购合同》。

2015年12月16日,北京中科与阜新公司签订了《元立公司一期二期竖炉烟气脱硫总包项目施工合同(设备、管道、电气、仪表安装)》。施工合同有关内容:工程承包范围:脱硫工程设备、管道、电气、仪表安装;合同工期:2015年12月20日至2016年1月20日;承包方式:包工包料,固定单价合同,即包工、包料、包吊车、包机具、包辅材、包安全、包措施、包检测等费用;合同价款:76万元。

同日,北京中科与阜新公司签订了《施工安全协议书》。

本起事故发生于安装环节。

3.施工方案相关内容

2015年8月,北京中科编制了元立公司一期二期竖炉烟气脱硫工程项目施工方案。施工方案第二节明确了安全管理组织机构为项目部安全领导小组,其中组长为张爱贵,专职安全员为袁建民,成员包括孙建平、封海光、杨进元、陈水旺、陈津、郑凌云、于振江、尹东,其中于振江、尹东属于阜新公司的从业人员。第四节规定了高空作业搭好脚手架,搭设必须符合国家规范的规定,挂好安全网,职工个人系好安全带。

4.《元立公司一期二期竖炉烟气脱硫总包项目施工合同(设备、管道、电气、仪表安装)》的相关内容(1.13条款):

(1)北京中科与阜新公司均应严格执行“建设工程安全生产管理条例”。阜新公司必须严格执行相关建设安全施工管理的有关规定,认真采取安全措施,严防事故发生。

(2)阜新公司应设置专职安全员,负责施工安全管理;北京中科设专职安全监督员,阜新公司应服从其对施工安全的监督。

(3)阜新公司全面负责工地施工人员的安全,并保证工地(只要这些工地已由其管辖)和工程施工(只要这些工程尚未完工)保持良好的秩序,以避免发生人身、设备事故及火灾事故。如阜新公司自身安全措施不力而发生人身伤亡、设备事故和火灾事故,全部责任及处理事故所发生的费用由阜新公司承担。

5.《安全生产协议书》的相关内容:

(1)安全生产组织管理(1.1和1.2条款)

北京中科设置安全生产专职机构;阜新公司必须配备一名以上专、兼职安全管理人员。

(2)安全生产责任制

北京中科负责工程项目总体安全施工管理,建立各分包单位参加的安全生产保证体系,制定明确可行的安全生产管理制度,定期布置、检查、评价、总结工程的安全生产状况,实施奖罚(2.1.1条款)。

阜新公司项目经理是项目的第一安全责任人(2.2.1条款)

阜新公司项目经理(队长)、主管生产的经理(副队长)、技术负责人员和安全负责人员必须接受专门的安全教育和安全技术培训,经考核合格后,由北京中科统一发给建筑施工现场工作证(2.2.1.1条款)。

阜新公司技术人员、工长、机械、物资等部门负责人以及各专业安全管理人员,必须接受安全技术培训,参加北京中科组织的安全考核,并给予及时的评价(2.2.1.2条款)。

阜新公司新工人入厂前必须经过三级安全教育,经考试合格后办理建筑施工现场工作证,挂牌上岗(2.2.1.3条款)。

特种作业人员必须经过专业安全技术培训,持《北京市特种作业操作证》上岗作业(2.2.1.4条款)。

北京中科负责编制工程项目的总体施工组织设计和安全技术方案,阜新公司在北京中科的总体部署下,负责编制分包项目(或单项作业)的施工方案、安全技术措施和方案,以上各项措施(或方案)报北京中科备案登记后方可实施,变更原方案必须重新上报北京中科,否则方案无效(2.2.2.1条款)。

依据施工方案和安全技术措施,阜新公司必须逐级执行安全技术交底制度(2.2.2.2条款)。

阜新公司必须自行建立安全生产定期和不定期检查制度,并设立安全人员实施日检、班组自检,实施隐患整改制度(2.2.3.3条款)。

(3)安全防护

工程项目必须做好基础施工、脚手架工程、洞口临边作业、高空作业、实具存放及化学危险品的安全防护工作,阜新公司除制定专业安全管理措施外,要加强自己施工区域内的安全防护工作(7.2条款)。

(三)人员情况

1.李幸辉,北京中科总经理,男,汉族,住址:(略),公民身份号码:(略)。

2.孙建国,阜新公司总经理,男,汉族,住址:(略),公民身份号码:(略)。

3.袁建民,北京中科元立项目部经理、专职安全员,男,汉族,住址:(略),公民身份号码:(略)。

4.王继亮,阜新公司元立项目负责人,男,汉族,住址:(略),公民身份号码:(略)。

5.杨国兴,北京中科元立项目部现场经理,负责现场安装、调试等工作,男,汉族,住址:(略),公民身份号码:(略)。

6.齐明川,阜新公司从业人员、电焊工,男,汉族,住址:(略),公民身份号码:(略),系事故中死者。

7.吴志国,阜新公司从业人员、电焊工,男,汉族,住址:(略),公民身份号码:(略),系事故中伤者。

(四)现场情况

烧结厂竖炉总高度80米;竖炉塔自底部往上依次布有圆箍(注:从底部依次至上标为a、b、c、d号);竖炉塔中部南侧悬挂着一副手拉葫芦,手拉葫芦下部垂着四圈铁链,铁链最低处与d号圆箍齐平,铁链头在葫芦下方约50㎝处。b号圆箍齐平处有一平台,距地面约8米;c、d号圆箍间距1.5米,c号圆箍距地面9.53米。

竖炉南面有四根直立的玻璃钢管道,系脱硫设备,玻璃钢管道围绕竖炉由东至西呈扇形排布(注:依序标为A、B、C、D号);玻璃钢管道与竖炉水平距离约2.1米;玻璃钢管道与底部管道相连接,底部管道呈水平向与竖炉相接。

d号圆箍与B玻璃钢管道之间有一根钢管,靠圆箍一侧已经焊接完毕,靠玻璃钢管道一侧未焊接、悬浮空中。

现场C、D玻璃钢底部管道之间有一个100㎝×100㎝×100㎝吊笼,开口朝上,吊笼四角均有勾孔,其中北侧两个勾孔上有缆绳系着;吊笼底部有六块铁片横档,横档间隙5-10㎝不等;铁笼中有一块旧粘合板。B玻璃钢底部管道距竖炉80㎝处正上方有一碰撞痕迹;下方有一项红色、朝上的安全帽;从该安全帽西侧开始,有一滩自北向南流向的血迹,血迹长约5米,已干涸,颜色呈红黑状;血迹四周散布着安全带、焊枪、吊装钢绳、玻璃钢管道箍铁、鞋子、扳手、曲折扳手等物。在C玻璃钢底部管道距竖炉约2米处,有一项口朝上的桔黄色安全帽。吊装钢绳一头是铁钩,一头是螺栓;铁钩的钩端有防脱落装置,另一端两边各有一个可以穿绳的空槽。

二、事故发生经过及救援情况

2016年7月4日上午,石宏飞(北京中科副总经理)、袁建民、王继亮、杨国兴、陈水旺(浙江安都建设有限公司土建项目经理)等人商议元立公司一期二期竖炉烟气脱硫工程项目收尾工作,决定由王继亮负责落实玻璃钢支架安装等扫尾工作,使工程尽早竣工、交付使用。当天下午,因于振江不在,王继亮就把玻璃钢支架安装工作直接交给了班长尹东。尹东安排阜新公司员工齐明川(绰号“眼镜”)、杨素辉和吴志国三人去做。当时,手拉葫芦与导链之间的连接由齐明川和杨素辉在脱硫塔上部一起完成,而导链与吊笼之间的连接则由齐明川单独完成,齐明川未采用《高处作业吊篮安装、拆卸、使用技术规程》(JB/T11699-2013)行业标准规范要求连接,而是将导链穿过吊钩后捆绑固定。连接完成之后,站在平台上拉放导链,杨素辉与吴志国一起站在吊笼里安装支架。

7月5日,支架安装继续进行。齐明川和吴志国在吊笼里负责支架架设、焊接,王新朝在平台上负责刷油漆和拉导链,王计明在地面上负责递物料、工具等。至18时50分左右,四人准备收工,王计明收拾好电焊机,坐在工地的水沟边沿上休息;王新朝放好吊笼位置后,站在脱硫塔的平台上等候;齐明川和吴志国所处的吊笼已放至与脱硫塔最低一个平台(距地面约8米)持平,齐明川解下保险带,欲从吊笼走到平台,这时,吊笼与导链之间的连接脱落,导致吊笼突然坠落。吊笼坠落后,先掉在B号脱硫管道上,然后翻落至B、C管道之间,齐明川掉出笼子,身体被吊笼所压;吴志国仍在吊笼里,身上系着安全带。

事故发生后,王计明立即打电话给班长尹东(当时在元立焦化厂脱硫工地),后又打了120急救电话。尹东等人赶到现场,与现场人员一起开展救援,先把吴志国救出吊笼,再把吊笼移至D号管道西侧,最后救出齐明川。19时左右,齐明川与吴志国被送往柯城区人民医院抢救。

齐明川因抢救无效于7月6日死亡,死亡原因:特重型颅脑损伤。吴志国多处骨折、左臂功能为零,但无生命危险,目前仍在医院治疗。

在抢救结束后,王继亮接到尹东、王计明的电话报告后,一边打电话给石宏飞,一边赶往事故现场,途中折返医院,到达医院时北京中科石宏飞已在医院。19时15分,石宏飞打电话给杨国兴,杨国兴与袁建民一起赶到了事故现场。

7月6日15时许,群众向民警举报,民警通知了市安监局监察支队。

7月9日,阜新公司与死者家属签订《工亡处理协议》,阜新公司支付死者家属70万元。

三、事故发生原因分析及性质

根据现场勘验、现场检查和询问调查等综合分析认定,造成此起事故的原因如下:

(一)直接原因

1.物的不安全状态。吊笼与手拉葫芦导链之间未可靠连接,连接处脱离,吊笼坠落,导致事故发生。

2.人的不安全行为。未规范使用安全绳和安全带,吊笼坠落时,作业人员无保护措施,导致人员伤亡。

(二)间接原因 

1.阜新公司未尽安全生产保障义务,表现在:

(1)违反安全管理规定从事高处作业。一是未按照施工要求搭设脚手架或使用登高车,而是采取用吊笼作业;二是吊笼作业中,吊具专用部件、安全装置、安装方式、检测要求等不符合《高处作业吊篮安装、拆卸、使用技术规程》(JBT11699-2013)的规定。三是未单独设置和使用安全大绳,防护措施缺失。四是未严格执行高处作业审批制度,无高处作业票。以上是事故发生的主要原因。

(2)《施工组织设计》和《安全技术方案》未按约定经北京中科审查批准,对玻璃钢管道支架安装无施工组织技术方案。

(3)安全生产责任制不落实,未见公司与项目部、项目部与从业人员签订的安全生产责任书。

(4)经常性安全检查不落实,安全人员实施日检和班组自检制度均未落实,隐患排查治理不力。

(5)安全生产教育培训缺失,高处作业人员未取得作业证,吊笼作业前未对齐明川、吴志国等从业人员进行安全技术交底,未如实记录齐明川、吴志国王计明、王新朝等从业人员的教育培训记录情况汇报。

2.北京中科安全生产管理存在缺陷,表现在:

(1)《元立公司一期二期竖炉烟气脱硫工程项目施工方案》(2015.8.)中,对玻璃钢管道支架安装未作出专门的技术规定。

(2)未按协议要求设置安全管理机构或专职安全员。

(3)从业人员的安全生产职责不落实,脱岗离岗走岗现象严重。

(4)未及时发现并消除生产安全隐患。

(5)对从业人员持证上岗和教育培训情况考核指导把关不严,未按要求发给建筑施工现场工作证。

(三)事故性质

 元立公司一期二期竖炉烟气脱硫工程“7˙5”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任分析及对事故责任者的处理建议

1.齐明川,未将吊笼与手拉葫芦导链作可靠连接;安全防范意识淡漠,只用安全带、未用安全绳。齐明川对事故负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,不予追究责任。

2.阜新公司作为施工单位,违反高处作业安全规定,在施工方案、安全生产责任制、教育培训、组织施工、经常性安全检查和安全防范措施等方面,未尽安全生产保障义务,导致事故发生,对事故负有责任,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

3.北京中科以BOT模式取得经营管理权,作为建设单位代理人和设计单位,与阜新公司共同成立项目部安全领导小组,负有法定和协议约定的安全生产管理责任,而北京中科在制定施工方案、工程安全管理上存在缺陷,导致事故发生,对事故负有责任,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

4.孙建国,阜新公司总经理,安全生产第一责任人。在元立公司一期二期竖炉烟气脱硫工程施工管理中,未依法履行安全生产管理职责。表现在:制定和执行安全生产规章制度和操作规程不严格,责任制不落实,督促检查安全工作、及时发现和消除生产安全隐患不力,其行为与事故发生存在因果关系,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

5.李幸辉,北京中科总经理,安全生产第一责任人。在元立公司一期二期竖炉烟气脱硫工程施工管理中,未依法履行安全生产管理职责。表现在:安全生产管理制度不健全,执行法律规定不严格,责任制不落实,其行为与事故发生存在因果关系;同时,存在未及时报告事故的行为。建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

6.袁建民,北京中科驻元立公司一期二期竖炉烟气脱硫工程项目代表,在工程建设项目的安全管理中,未妥善处理项目部安全领导小组人员不到位、责任不落实等问题;也未向公司提出处理建议;日常安全管理中措施不力,致使安全防护措施不到位、事故隐患未能发现消除,责成北京中科按照有关规定处理。

7.王继亮,阜新公司驻元立公司一期二期竖炉烟气脱硫工程项目负责人,未能驻守施工现场,对施工项目存在失管现象;项目部成员构成不符要求;施工组织设计方案和安全技术方案不符要求;高处悬空作业中,安全防护措施不到位,事故隐患未能及时发现并消除,责成阜新公司按照有关规定处理。

8.本事故中相关人员涉嫌刑事犯罪,建议司法机关依法处理。

五、整改意见及措施

(一)加强建设工程项目的安全管理。北京中科与阜新公司深刻吸取事故教训,注重学习和贯彻《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规,进一步提高安全生产意识,明确和切实负起建设单位、设计单位和施工单位的安全生产责任;要按照法律法规、国家标准和行业标准的要求,设置安全生产管理机构和人员,做到人员组成规范、职责明确、各司其职;要建立健全安全生产责任制,公司、项目部、班组之间要签订安全生产责任书,切实落实项目部的安全生产责任;要严格执行安全教育培训、安全检查等有关规定,认真组织开展员工的安全教育培训,落实安全技术交底,建立健全安全教育、安全检查记录等档案资料。

(二)加强施工现场作业安全管理。阜新公司要依法规范编制危险作业专项安全技术方案,并依法按章经过审核、审批。北京中科与阜新公司要严格按照规范要求施工,特别是高处施工等危险作业,一定要做好各项安全保障措施,安排专人进行现场安全管理,确保安全措施的落实;要逐一检查器具、部件的安全性,规范使用安全设施;要严格执行特种作业人员持证上岗作业规定,严禁无证上岗;要对公司所有在建项目进行一次全面的安全隐患排查,及时发现和消除生产安全隐患。

(三)加强协调,明确职责。元立公司要加强项目建设管理,加强建设代理人、总包单位、专业或劳务分包单位的统一协调和监督检查。北京中科要按照有关法规和标准,切实履行建设单位代理人和设计单位的安全生产责任,加强施工现场安全管理,及时、如实向负责安全生产监督管理等有关部门报告生产安全事故。阜新公司要落实施工单位主体责任,在安全管理机构、施工组织设计、安全技术交底、施工现场安全措施等方面,认真执行《建设工程安全生产条例》的规定要求,切实做到防患于未然。

六、要求

以上第四、五部分涉及的有关单位对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况,于事故调查报告送交之日起15内书面报衢州市安全生产监督管理局(联系电话:0570-3080931)。

附:事故调查组成员名单(略)

                          

        衢州元立金属制品有限公司一期二期竖炉烟气脱硫

工程“7˙5”高处坠落事故调查组

2016年8月27日

 



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