浙江创宇建设有限公司“12·17”高处坠落事故调查报告

发布时间:2016-10-19 09:15:00 信息来源:市安监局 浏览次数: 字体:[ ]

 2015年12月17日15时05分许,浙江创宇建设有限公司承建的衢州飞耀纺织有限公司车间二、车间三工程施工现场发生一起高处坠落事故,造成1名现场作业人员重伤。12月29日,伤者救治无效死亡,直接经济损失92万元。接到事故报告后,衢州市安监局立即派工作人员赶赴事故现场。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于贯彻实施<生产安全事故报告和调查处理条例>有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)的规定, 12月18日,衢州市安监局牵头组织成立了由市安监局、市公安局、市监察局、市住建局、市总工会、市人力社保局、市绿色产业集聚区相关人员组成的事故调查组,并邀请市检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,对责任者提出了处理建议,并针对事故原因提出了防范措施和整改要求。现将情况报告如下:
    一、事故基本情况
    (一)相关单位情况
    1.建设单位情况
    申洲针织(衢州)有限公司(以下简称“申洲公司”)是衢州飞耀纺织有限公司车间二、车间三工程的发包方,系台港澳法人独资企业,法人代表黄关林,2007年12月31日通过衢州市工商行政管理局登记注册,工商注册号:330800400000423,注册地址:浙江省衢州市东港一路39号,注册资本800万美元。经营范围:棉、化纤纺织、纺织服装、帽的生产,销售自产产品;营业执照在有效期内。
    2.施工单位情况
    浙江创宇建设有限公司(以下简称“创宇公司”)为衢州飞耀纺织有限公司车间二、车间三工程的土建、水电全部工程的施工单位,系私营企业,法人代表姜克宇,2001年6月14日通过龙游县工商行政管理局登记注册,工商注册号330825000001576,注册地址:龙游县龙洲街道竹海南路202号,注册资本5018万元。经营范围:工业与民用房屋建筑,水电安装,室内外装饰,建筑材料、金属材料的销售,土石方工程、地基与基础工程、钢结构工程专业承包,市政公用工程总承包。营业执照、安全生产许可证在有效期内;房屋建筑工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业承包等资质在有效期内。2015年10月26日,飞耀工程取得《建筑工程施工许可证》。
    3.监理单位情况
    衢州九越工程监理咨询有限公司(以下简称“九越公司”)是衢州飞耀纺织有限公司车间二、车间三工程的监理单位,系私营企业,法人代表夏永君,2012年6月6日通过衢州市衢江区工商行政管理局登记注册,工商注册号:330803000023323,注册地址:衢江区东迹大道777号3幢406室,注册资本150万元。经营范围:工程造价咨询、建设工程监理、工程招标代理、工程项目管理;工程建设项目招标代理服务;建设工程项目管理;工程技术咨询服务;建设工程概、预、决算咨询服务。营业执照、房屋建筑工程监理乙级资质在有效期内。
    (二)工程基本情况
    1.工程概况
    衢州飞耀纺织有限公司车间二、车间三工程(以下简称“飞耀工程”)位于衢州经济开发区东港功能区P-09#地块,工程结构类型:钢混机构,建筑面积:15442m,事故发生时,工程处于收尾、竣工验收准备阶段。发生事故的车间三项目建筑面积11089 m2,钢混二层,檐高10.2m。2015年6月17日,创宇公司与申洲公司签订施工承包合同,工程承包范围是图纸范围内的土建、水电全部工程,工期总日历天数75天,计划竣工日期2015年9月5日。2015年6月,九越公司与申洲公司签订建设工程监理合同,监理期限是施工阶段3个月,工程缺陷责任期24个月。
    2.分包情况
    飞耀工程中的水电安装工程对外进行了分包,分包工程承包人为不具备施工承包资质的自然人单大红。双方没有签订书面分包合同,水电安装工程所需的施工材料、人力均由单大红负责。2015年8月,单大红组织人员进场施工。
    3.事故现场情况

    事故发生在飞耀工程车间三项目二楼西侧消防管道安装施工现场,消防管道安装作业面距离地面4.53m,作业人员安装作业时需搭设活动脚手架。事故现场活动脚手架为钢质架,作业平台距离地面2.83m,四周无防护栏杆。
    (三)相关人员情况
    1.姜克宇,创宇公司董事长,安全生产第一责任人。
    2.张露莉,建筑工程二级注册建造师,创宇公司飞耀工程项目经理。
    3.汪高飞,创宇公司飞耀工程项目实际负责人。
    4.汪关飞,创宇公司飞耀工程项目技术负责人。
    5.陈宏,创宇公司飞耀工程项目部专职安全员。
    6.徐莉,创宇公司飞耀工程项目部资料员。
    7.单大红,飞耀工程水电安装分项承包人。
    8.郑建,给水管道安装班组长。
    9.邱晓庆,驻飞耀工程项目总监理工程师,注册证书编号:00276179,有效期至2017年3月30日。
   10.林尚源,申洲公司基建科管理员,常驻施工现场代表。
   11.徐龙泉,飞耀工程给水管道安装作业人员,本起事故中的伤者,经救治无效后,于12月29日死亡。
    二、事故发生经过和救援情况
    2015年12月17日,根据前期工作安排,给水管道安装班组作业人员徐龙泉、余樟土当日工作是在飞耀工程车间三项目二楼西侧安装消防给水管道,安装位置距离地面高度超过4m,需要搭设活动脚手架登高作业。当日上午,两人协作搭设了两个钢质活动脚手架并进行了管道安装作业。登高作业前,两人均未使用安全带,徐龙泉未戴安全帽,期间班组长郑建进行过巡查,但对两人未采取安全防护措施进行登高作业的行为,未加制止。下午两人对已安装的消防给水管道
调校垂直度,15时05分许,徐龙泉在作业过程中自作业平台坠落。事故发生后,徐龙泉就近被送往衢州市第二人民医院救治,12月29日,救治无效死亡。12月29日,徐龙泉家属和创宇公司达成赔偿协议,事故善后工作基本结束。
    三、事故发生原因及事故性质
    (一)直接原因
    徐龙泉未经高处作业培训,无证上岗;安全意识淡薄,未使用安全带,未戴安全帽,冒险登高作业,导致事故发生。
    (二)间接原因 
    1.创宇公司未尽安全生产保障义务,表现在:飞耀工程项目部安全管理混乱,项目经理实为挂名经理,实际负责人无相应执业资格;水电安装分项工程未经发包人同意,擅自分包,违法分包;安全生产教育培训不落实,现场作业人员徐龙泉、余樟土等未经高处作业培训,无证上岗,未经安全技术交底;日常安全检查职责不落实,主要负责人未进行定期或专项安全检查,安全员对作业人员未系安全带、未戴安全帽的行为不加纠正和制止。
    2.飞耀工程现场监理未及时发现工程施工过程中的违法分包、相关人员不具备相应资质、资格的情况,未向申洲公司提出更换不符合工程建设要求的施工单位及其有关人员的要求。
    (三)事故性质
    经调查认定,创宇公司“12·17”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
    四、事故责任的认定和对事故责任者的处理建议
    (一)建议依法进行行政处罚的责任者
    (1)创宇公司未尽安全生产保障义务,项目管理混乱,安全生产教育培训、经常性安全检查不落实,导致事故发生,对事故发生负有责任,建议由衢州市安全生产监督管理局对其作出行政处罚。
    (2)姜克宇  创宇公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生,建议由衢州市安全生产监督管理局对其作出行政处罚。
    (3)张露莉  飞耀工程项目部经理。未依法履行项目负责人安全管理职责:任由无任何资质的汪高飞代行工程现场负责人职责;对飞耀工程项目部组成情况不掌握,对施工现场专职安全员履职情况不清楚;对水电安装工程的违法分包行为不提异议、不加制止;放任资料员随意编撰《项目负责人施工现场带班记录》、《工地安全日记》、《安全生产检查记录表》等安全管理台账资料,建议由衢州市住房和城乡建设局依法作出处理。
    (4)单大红  飞耀工程水电安装分项承包人。不具备水电安装工程承包资质,以个人名义承揽专业工程,未落实安全生产责任制,未组织对作业人员进行安全知识教育培训和考核,未组织进行安全生产检查。与事故发生存在一定关系,建议由衢州市住房和城乡建设局依法作出处理。
    (二)责成相关单位依据有关规定严肃处理的责任者
    1.责成创宇公司作出处理的人员
    (5)郑建  飞耀工程给水管道安装班组长。无相应资格,未按规定对班组内作业人员开展班组级安全知识教育,未对高处作业人员是否使用安全绳、佩戴安全帽进行认真巡查,流于形式。
    (6)陈宏  飞耀工程项目部专职安全员。安全生产检查情况不作记录,施工期间,每月有十余天不在项目部施工现场,任由他人以自己名义编制《工地安全日记》、《安全生产检查记录表》,未认真履行安全生产管理职责。
    (7)汪高飞  飞耀工程项目实际负责人。未经项目管理能力考核,不具备相应资格;未经发包方同意,擅自对水电安装工程进行分包。
    (8)汪关飞  飞耀工程项目技术负责人。不具备相应资格,对施工现场作业人员未组织进行安全技术交底,对资料员编撰的《安全技术交底记录表》不加辨认,随意签字确认。
    (9)徐莉  飞耀工程项目部资料员。任意编造项目部《建筑工人三级安全教育登记卡》、《项目负责人施工现场带班记录》、《工地安全日记》、《安全生产检查记录表》、《安全技术交底记录表》等日常安全生产管理台账资料,致使台账资料严重失实。
    2.责成申洲公司作出处理的人员
    (10)林尚源  申洲公司基建科管理员。未履行合同约定的安全职责。
    3.责成九越公司作出处理的人员
    (11)邱晓庆  飞耀工程总监理工程师。未能及时发现工程施工过程中的违法分包行为,对项目专职安全生产管理员经常不到岗,项目实际负责人无资质等情形未能及时纠正,总监职责履行不到位。
    (三)建议不再追究责任人员
    (12)徐龙泉  飞耀工程给水管道安装作业人员,违反安全管理规定,冒险登高作业,对事故发生负有直接责任,鉴于其已因事故死亡,建议不再追究其责任。
    (四)事故中相关人员涉嫌犯罪的行为,建议司法机关依法处理。
    五、整改意见及措施
    (一)创宇公司要深刻吸取事故教训,切实落实安全生产主体责任。
    1.强化建筑施工资质管理。组织安管人员认真学习《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》等法律规范,增强依法管安、以法治患的意识;认真落实《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法(试行)》,依法开展业务分包等经营活动。要彻底理顺与承建工程项目部的管理关系,在突出项目部对工程管理首要性的同时,要进一步强化公司对项目部良性运行的考核管理,保证项目经理职责的实际履行,绝不允许不具备相应资质、资格的人员参与工程管理。
    2.落实安全生产规章制度。一是要落实安全生产责任制度,突出主要负责人的全面负责制和项目经理的施工安全负责制。二是落实安全生产教育培训制度,对从业人员尤其是特种作业人员、新进人员,要开展针对性的安全知识教育与培训,保证作业人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能,落实安全技术交底制度。三是要强化各层面专职安全生产管理员职责履行的监督,保证生产安全事故隐患及时发现、及时整改,作业人员的违章操作行为得到及时制止。四是要以严肃、认真的态度对待安全生产管理台账资料,确保日常管理中存在的问题得到真实反映,使安全管理更加规范化。
    (二)九越公司要切实履行监理职责
监理人员要深入施工现场,掌握施工真实情况,有效遏制违法分包行为的发生;要重点掌控施工单位安全生产管理真实情况,及时纠正当中的不合法、不合规行为,及早把隐患消除在萌芽状态。
    六、要求
    以上第四、五部分涉及的对事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况,自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告衢州市安全生产监督管理局(电话0570-3080891)。
浙江创宇建设有限公司
 

                                                                           “12·17”高处坠落事故调查组
                                                                    2016年2月16日

 



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