衢州市柯城圣川工程机械租赁部“8·31”物体打击事故调查报告

发布时间:2015-12-25 14:43:00 信息来源:市安监局 浏览次数: 字体:[ ]

2015年8月31日15时20分许,浙江新禾管业有限公司3号厂房7号纵剪车间成品库区发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失95万元。15时40分,衢州市安全生产监督管理局接到事故报告,立即通知相关部门派员赶赴现场。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于贯彻实施<生产安全事故报告和调查处理条例>有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)的有关规定, 9月1日,衢州市人民政府成立了由市安监局、市公安局、市监察局、市总工会、市人力社保局、绿色产业集聚区管委会、市人民检察院组成的事故调查组。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提出了处理建议,明确事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)相关单位概况

1.衢州市柯城圣川工程机械租赁部(以下简称圣川租赁部),发照日期2014年6月16日,经营者:朱卫林,组成形式:个体工商户,经营场所:衢州市凯苑小区B幢245号。经营范围:建筑工程机械设备租赁及维修服务;装卸搬运服务(涉及许可证的凭许可证)经营)***(依法经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

2.仓储公司是衢州元立金属制品有限公司的下属部门,成立于2008年1月,负责元立公司各种钢材的销售,经理林法星。仓储公司下设公司办、安全科、供应仓库、成品仓库和驻各分厂仓库(包括炼钢仓库、能源动力仓库、轧钢仓库、新禾成品仓库等)。新禾成品仓库共有定员74人,下设:天车班、仓管班和装卸班(2014年3月外包给圣川租赁部),主要负责新禾管业公司生产的各类管子、PC棒、碳线、钙线及带钢等产品的出入库工作。

3.浙江新禾管业有限公司(以下简称新禾管业)成立于2007年12月29日,注册号330800000008142(1/1)。住所:衢州市柯城区春城路29号,法定代表人:金俊,注册资本:壹亿元,公司类型:有限责任公司(法人独资),一般经营项目:金属管材制品、预应力混凝土用钢棒生产、销售;货物及技术进出口(法律法规限制的除外,应当取得许可证的凭许可证经营)。(上述经营项目不含国家法律法规规定禁止、限制和许可经营的项目。)***

(二)相关人员情况

1.朱卫林,圣川租赁部经营者,安全生产第一责任人。

2.吕云生,圣川租赁部从业人员,负有协助朱卫林现场安全管理的职责。

3.魏洪良,圣川租赁部从业人员,在本起事故中死亡。

4.林法星,仓储公司经理,安全生产第一责任人。

5.鲍忠发,仓储公司安全科科长。

6.罗桂华,仓储公司新禾成品库主任。

7.黄红菊,仓储公司发货员。

8.涂志惠,新禾管业总经理,安全生产第一责任人。

9.夏利顺,新禾管业生产副总经理,负有协助总经理做好单位安全工作等12项职责。

10.赖敦熊,新禾管业安环科长、专职安全员。

11.徐金李,新禾管业纵剪工段长。 

12.江建斌,元立公司质技部质检员。

(三)事故现场情况

事故现场位于新禾管业3号厂房,厂房西南部设置了一处带钢钢卷成品库区,新禾管业7号精剪生产线包装完整的成品带钢钢卷吊放于此。成品库区东西长约45米,南北宽约10米,从厂房西门进入有一主通道,立柱以北为7号生产线库区,以南为8号生产线库区,钢质立柱和安全通道位于两区之间。库区各种规格的成品带钢钢卷混乱放置,部分成品带钢钢卷无任何固定措施。库区立柱上挂有“6S”管理标准及一块安全警示牌,内容是“切勿靠近吊运的钢卷,谨防掉落伤人”,现场并无“小心钢卷倾倒”之类的警示牌,周围墙上也无成品带钢钢卷放置规则、定置图和吊装安全操作规程。北侧分区成品带钢间有一走道,宽约40—60公分,作业人员经该走道吊放成品带钢钢卷。事故中发生倾倒压在魏洪良身上的带钢钢卷规格为宽45公分,高145公分,重3595公斤。

(四)区域责任划分及装卸外包情况

1.2010年9月,新禾管业因管理力量不足,向元立公司申请将成品仓库划归仓储公司管理,该项申请于当年12月获元立公司批准。成品带钢钢卷从生产线上包装完整后由新禾管业从业人员吊放至成品库区,仓储公司负责成品带钢钢卷的发货与装车,数量与规格由仓储公司发货员根据订单确定,元立公司质检员负责外销带钢钢卷的质量检查。由于各种规格的带钢钢卷混乱放置,发货时通常从钢卷中找出买家所需的指定规格的带钢钢卷,也即“翻包”。发货与装车过程中,如带钢钢卷包装破损,则由仓储公司人员负责吊至生产线上重新包装及吊回库区。

2.2014年2月25日,新禾管业与圣川租赁部签订《劳务承包合同》,合同约定:(1)承包内容:新禾管业公司生产的钢管、带钢、PC棒材、碳线、钙线、高线半年车(其中钢管从生产车间至堆放仓库的卸车也由承包方完成,但不计费),包括负责钢管入成品仓库并对钢管二头喷涂防腐漆(材料甲供);(2)承包地点:新禾管业厂区内;(3)承包期限:2014年2月26日至2015年2月25日,承包期间内价格不予调整;(4)承包款结算:带钢1.97元/吨;(5)双方权利义务;(6)违约责任;(7)其他约定;(8)合同保证金。

该合同由仓储公司经理林法星签字并由新禾管业盖章确认。2015年2月26日,元立公司与圣川租赁部签订了《外包(协)工程安全管理协议》,规定了双方的安全生产责任。

2015年2月26日,圣川租赁部致函新禾管业,承诺在新的承包价格确定前,仍将遵守原《劳务承包合同》的所有约定,继续做好成品装卸工作。

2014年,新禾管业支付圣川租赁部装卸费共2067052.96元(税后),2015年1至7月份,新禾管业支付圣川租赁部装卸费共1751551.32元(税后)。

二、事故发生经过和事故救援情况

2015年8月31日下午,仓储公司发货员黄红菊依据买家订单确定并标记需要发售、吊装的带钢钢卷,圣川租赁部由魏洪良、郑天华等负责吊装,元立公司江建斌负责质量检查。魏洪良在吊装钢卷时碰倒了附近的带钢钢卷,其中有几个带钢钢卷的包装损坏,质检员江建斌要求吊回生产线重新包装。魏洪良操纵单梁行车经现场走道将外包装破损的带钢钢卷吊至生产线重新包装,之后,又经该走道吊放至库区。15时20分左右,正当魏洪良将经过重新包装的第三卷带钢钢卷吊回库区、快放至地面时,身边的一卷带钢发生侧翻,压在魏洪良身上。郑天华见状,立即来到事发点,将魏洪良所吊装的带钢钢卷放到地上,移出C型吊钩,魏洪良的同班工友郑锡友找来一根吊带,站在地上用吊带穿过带钢钢卷,郑天华操纵单梁行车将压在魏洪良身上的钢卷吊开。郑天华、郑锡友等人将魏洪良抬到外面走道上。大概过了10分钟左右,元立公司医务室的人来到现场,对魏洪良进行现场急救。过了一会,120救护车来到事故现场,将魏洪良接到市人民医院。

元立公司安保部于15时40分向市安监局报告了事故情况。

16时55分,魏洪良呼吸心跳停止,市人民医院宣布抢救无效死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

作业现场定置管理不落实,魏洪良安全防范意识淡薄,在未经安全确认的情况下,冒然进入带钢钢卷可能侧翻的库区作业,导致事故发生。

(二)间接原因

1.圣川租赁部:未落实安全生产责任制,负责人与安全管理人员、班组长未签订安全生产责任书;对从业从员安全生产教育培训不落实;对带钢钢卷发生侧翻的情况无检查和整改记录;吊装现场无专人统一指挥,现场监督流于形式。

2.仓储公司:安全生产责任制、规章制度和操作规程存在缺陷;对外包单位人员教育培训存在以会代培,记录不详实等情况;对带钢钢卷发生侧翻的情况无检查和督促整改记录;现场警示标志缺失。

3.新禾管业:定置管理不落实,各种规格的带钢钢卷放置混乱,部分带钢钢卷未作固定,致使后续作业人员无法顺利、安全地吊装买家所需规格的钢卷。

(三)事故性质

经调查认定,圣川租赁部“8·31”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和对责任者的处理建议

(一)建议给予行政处罚的单位和人员

1.圣川租赁部未尽安全生产保障责任,负责人朱卫林未依法履行安全生产管理职责,表现在:未建立安全生产责任制,负责人与安全管理人员、班组长未签订安全生产责任书;对从业人员安全生产教育培训不落实;对带钢钢卷发生侧翻的情况无检查和整改记录;吊装现场无专人统一指挥,现场监督流于形式,对事故发生负有责任,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

2.仓储公司主体责任不落实,表现在:安全生产责任制、规章制度和操作规程存在缺陷;对外包单位人员教育培训存在以会代培,记录不详实等情况;对带钢钢卷发生侧翻的情况无检查和督促整改记录;现场警示标志缺失,对事故发生负有责任,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

3.仓储公司经理林法星,未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

4.新禾管业隐患排查治理不落实,各种规格的带钢钢卷放置混乱,定置管理缺失,部分带钢钢卷未作固定,致使后续作业人员无法顺利、安全地吊装买家所需规格的钢卷,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

5.新禾管业总经理涂志惠,未依法履行安全生产管理职责,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

(二)责成元立公司处理的人员

1.新禾管业生产副总经理夏利顺、安环科长赖敦熊、纵剪工段长徐金李。

2.仓储公司安环科长鲍忠发、新禾成品仓库主任罗桂华。

(三)责成圣川租赁部处理的人员

吕云生,圣川租赁部从业人员,负有现场安全管理职责。

(四)责成元立公司向衢州绿色产业集聚区管委会作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施

1.圣川租赁部依法从事生产经营活动,必须具备《安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准的安全生产条件,不具备安全生产条件的,不得从事相应的生产经营活动。经营者朱卫林作为个体工商户的主要负责人,应依法履行安全生产管理职责,建立健全安全生产责任制,完善规章制度和操作规程,制定并实施安全生产教育和培训计划,切实保障安全生投入并有效实施,组织经常性安全检查和隐患排查,及时消除事故隐患。

2.仓储公司须根据自身生产经营特点和实际情况,依据相关法律规定、技术标准对安全操作规程进行规范和细化,经元立公司批准执行。对外包单位人员加强教育培训并如实记录情况,保证教育培训时间、人员、内容、效果的落实。建立和完善隐患排查治理制度,排除前和排除过程中保证安全的,应当从危险区域内撤出作业人员,并疏散可能危及的其他人员,设置警戒标志,暂时停产停业或者停止使用,防止事故发生。

3.新禾管业要规范作业现场管理,细化并落实定置管理办法,注重对安全规范的学习和运用,落实隐患排查治理制度,加大对违章作业行为的考核力度。

4.元立公司要进一步落实安全生产责任制,明确各级、各类、各岗位人员的安全生产职责;层层签订安全生产责任书;主要负责人、安全管理人员必须切实履行安全生产法定职责。进一步健全安全生产规章制度,着重抓好教育培训、安全检查和隐患查、危险作业现场管理和岗位危险因素告知,设施、设备的维护、保养、检测等管理制度。进一步加强外包单位的安全管理,认真审查外包单位的安全生产条件,不得将生产经营项目发包给不具备相应资质和安全生产条件的单位和个人;安全生产协议要细化、具体,明确各自的安全生产区域、时段和责任;加强对外包单位的指导、监督、检查和考核。

六、要求

以上第四、五部分涉及的对相关事故责任者及其他责任人员的处理情况、整改意见与措施的落实情况,自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告衢州市安全生产监督管理局(电话:0570-3080105)。

附件:事故调查组成员名单

                      

衢州市柯城圣川工程机械租赁部

“8·31”物体打击事故调查组

                               2015年10月10日



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