衢州市柯城立神货物装卸服务部“4·23”车辆伤害事故调查报告

发布时间:2015-12-25 14:41:00 信息来源:市安监局 浏览次数: 字体:[ ]

2015年4月23日9时20分许,衢州保寰再生资源有限公司钢渣处理车间发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失75万元。10时10分,衢州市安全生产监督管理局接到事故报告,立即通知相关部门派员赶赴现场。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于贯彻实施<生产安全事故报告和调查处理条例>有关事项的通知》(衢政办发〔2008〕85号)的有关规定, 4月28日,衢州市人民政府成立了由市安监局、市公安局、市监察局、市总工会、市人力社保局、绿色产业集聚区管委会、市人民检察院组成的事故调查组。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提出了处理建议,明确事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

1.衢州市柯城立神货物装卸服务部(以下简称立神服务部)

属个体工商户,经营者:叶斌,组织机构代码:L5658712-2,登记经营场所:衢州经济开发区新新街道官庄村215号,经查,该处为官庄村菜场。一般经营项目包括:货物装卸服务(上述经营项目不含国家法律法规规定禁止、限制和许可经营的项目)。

2.衢州保寰再生资源有限公司(以下简称保寰公司)成立于2011年12月9日,住所:衢州市柯城区春城路30号,法定代表人:宋昌兴,注册资本:壹亿元,公司类型:有限责任公司(法人独资),一般经营项目:转炉渣、工业废渣(高炉渣、精炼渣)回收、加工、销售;污水处理;干化污泥生产、销售(上述经营项目不含国家法律法规规定禁止、限制和许可经营的项目)。

(二)相关人员情况

1.叶 斌,立神服务部经营者和负责人。

2.叶方伟,男,公民身份号码:332527197304291511,立神服务部员工,主要负责车辆维修、立神服务部与保寰公司之间的业务协调。

3.谢晓波,铲车司机, 2013年8至9月份起受雇于立神服务部,原在衢州元立金属制品有限公司炼钢厂开铲车。今年4月21日起,根据立神服务部安排,到保寰公司钢渣处理车间从事中间包渣、精炼渣铲装作业。未参加过立神服务部和保寰公司的安全知识教育和培训,对铲车作业操作规程不掌握。

4.宋昌兴,保寰公司总经理,安全生产主要负责人。

5.周文新,保寰公司安全生产技术科长。

6.方金根,保寰公司焖炉工,主要工作是筛选钢渣中的含铁渣块并将小块含铁渣块用铁钩钩出。方金根于2014年3月5日起在保寰公司上班,其岗前厂级安全教育培训无记录。

(三)劳务承包合同及安全生产协议情况

1.2014年11月10日,保寰公司(甲方)与立神服务部(乙方)签订了《球磨精粉等装车劳务承包合同》,承包范围及内容包括:外卖中间包渣、精炼渣、混铁渣、高炉干渣搬至新车间处理;配合场地清理等其它临时性工作。乙方的权利义务中约定:(1)立神服务部派叶斌为现场代表,负责人员协调、工作进度、质量,抓好安全、质量,办理工作记录,处理工作中的日常事务;(2)立神服务部必须严格执行甲方公司《外包单位管理办法》等有关规章制度,遵照安全流程培训、手续及规范,认真履行《安全管理协议》。乙方装、卸、运过程中的一切安全事故及一切非甲方原因造成的人身、财产损害,由乙方自行承担。

2.2015年2月5日,保寰公司(甲方)与立神服务部(乙方)签订了《承包单位安全生产责任书》。责任书双方职责中规定了乙方职责:(1)认真贯彻落实安全生产方针、政策、规定和甲方的规章制度,接受甲方的监督检查,负责现场的日常安全管理,健全安全制度,明确乙方是作业安全生产的第一责任人,对承包项目安全负全责。(2)全年无安全责任事故,如发生事故,应立即组织抢救伤员,保护好事故现场,并用最快方式报告甲方,协助甲方和上级有关部门做好事故的调查处理工作。(3)承包单位对进入本公司前新增和调离作业人员,必须报安全部门,方可新增和调离,否则一切后果自负。管理制度和处罚条例中规定:起步时要查看周围有无人员和障碍物,然后鸣铃起步。

(四)铲车及钢渣处理作业情况

1.铲车情况    事故中作业铲车型号为龙工牌50型铲车,权属立神服务部,该铲车整体性能良好,驾驶室视窗玻璃上有污淖,影响驾驶人员视距。

2.钢渣处理作业情况   事故发生在保寰公司钢渣处理车间。炼钢产生的中间包渣及精炼渣(渣中伴有泥沙)含有铁的成份,需要收集回收,回炉再炼。大块含铁钢渣易于发现,人力移动不了,需用铲车铲运至车间内行车可及部位。小块含铁钢渣不易发现,需要铲车将钢渣铲起、抖开,焖炉工用直形铁钩将小块含铁钢渣钩出,集中堆放,再由车间内行车磁选。小块含铁钢渣由协同铲车作业的焖炉工和铲车司机配合完成。经筛选剩下的废渣料可用于生产水泥,由铲车装车外销。

二、事故发生经过和事故救援情况

2015年4月23日8时许,谢晓波开动铲车在钢渣处理车间配合焖炉工方金根进行翻渣、钩铁作业。9时20分许,正在元立公司做路面清洁的何国宝听到身后有人发出“阿吆、阿吆”的叫声,立即转身去看,发现方金根仰天躺着,并想转身往铲车车斗外面爬,于是朝保寰公司办公楼二楼的人喊:“出人命了,出人命了,快点叫救护车”。正在保寰公司办公楼楼梯口的周文新立即跑到现场,这时,方金根还抬头看了一下脚,叫了一句“完了”。方金根受伤后,谢晓波将铲车向后倒了一点,随即熄火下车,站在柱子旁边。周文新问谢晓波怎么回事,谢晓波说“我没看见”。周文新拨打120电话,接着又拨打元立公司医务室。

元立公司医务室护士巫颖艳接到电话后,随即赶往事故现场,刚到的时候方金根还能说话,过一会就昏迷了。巫颖艳用剪刀顺着大腿跟部方向剪开方金根的长裤裤管、内裤和皮带,看到方金根左小腿肌肉外翻,伤口上有泥沙,左侧腹股沟伤口比较深且平滑,约有五六公分长,两三公分宽,出血,左侧睾丸已经掉出,大部分已经剥离。

10时12分许, 120救护车将方金根接送至衢州市中医医院抢救。12时55分,医院宣布方金根救治无效死亡。死亡原因:多发伤;创伤性休克、失血性休克、骨盆粉碎性开放性骨折(不稳定)、左髋及小腿软组织毁损伤、左股动静脉及闭孔血管断裂、尿道断裂。死亡诊断:失血性休克、多脏器功能衰竭。

4月28日,保寰公司与死者家属签订了工亡赔偿协议,善后处理工作结束。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

谢晓波所驾驶的铲车视窗不清,在配合方金根进行钢渣处理作业时,未尽安全注意义务,违反安全生产管理规定,导致事故发生。

(二)间接原因

1.立神服务部未尽安全生产保障责任,主体责任不落实。

(1)未建立本单位安全生产责任制,未规定主要负责人和从业人员安全生产职责,未签订安全生产责任书。

(2)未组织制定本单位安全生产规章制度和包括铲车在内的安全操作规程。

(3)未对从业人员进行必要的安全生产教育和培训。

(4)现场管理人员对铲车安全状况的日常检查流于形式,未能及时消除铲车视窗不清这一安全隐患。

2.保寰公司督促、指导、协调钢渣处理现场安全作业不力,管理制度不健全。

(1)钢渣处理是铲车司机和焖炉工之间协同作业,保寰公司制定的管理制度,并未明确铲车司机和焖炉工之间如何协同,规范性和操作性不强。

(2)保寰公司安全管理人员发现立神服务部更换铲车司机后,没有及时对铲车司机进行安全教育,告知其安全注意事项。

(三)事故性质

经调查认定,立神服务部“4·23”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和对责任者的处理建议

1.立神服务部未尽安全生产保障责任,服务部负责人叶斌未依法履行安全生产管理职责,表现在:未建立本单位安全生产责任制,未规定主要负责人和从业人员安全生产职责,未签订安全生产责任书;未组织制定本单位安全生产规章制度和包括铲车在内的安全操作规程;未对本单位人员进行必要的安全生产教育和培训;管理人员对铲车安全状况的日常检查流于形式,未能及时消除铲车视窗不清这一安全隐患,对事故发生负有责任,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

2.保寰公司管理制度不健全,督促、指导、协调钢渣处理现场安全作业不力,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

3.谢晓波,铲车司机,在钢渣处理作业时,未尽安全注意义务,违反安全生产管理规定,导致事故发生,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

4.叶方伟,立神服务部钢渣处理现场负责人,对铲车维护和现场安全监管不力,建议立神服务部依据相关规定处理。

5.宋昌兴,保寰公司总经理,未依法履行安全生产管理职责,公司所制定的管理制度,并未明确铲车司机和焖炉工之间如何协同,规范性和操作性不强,建议衢州元立金属制品有限公司对其依据相关规定进行处理。

6.周文新,保寰公司安全生产技术科长,未依法履行安全生产管理职责,发现立神服务部更换铲车司机后,没有及时对铲车司机进行安全教育,告知其安全注意事项,建议保寰公司对其依据相关规定进行处理。

五、事故防范和整改措施

1.立神服务部要切实负起生产经营单位的主体责任。一是要具备《安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准的安全生产条件,不具备安全生产条件的,不得从事生产经营活动。二是经营者叶斌作为个体工商户的主要负责人,要依法履行安全生产管理的七项职责,建立健全安全生产责任制,完善规章制度和操作规程,制定并实施安全生产教育和培训计划,切实保障安全生投入并有效实施,组织经常性安全检查和隐患排查,及时消除事故隐患。三是要必须对安全设备进行经常性维护、保养,并定期检测,保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录,并由有关人员签字。四是依法配合事故调查,随时接受事故调查组的询问,如实提供有关情况。

2.保寰公司要切实加强对外包单位和作业现场的管理。一是依法审查外包单位的安全生产条件,对不具备安全生产条件,不得外包。二是对两个单位在同一作业区域内进行可能危及对方安全生产的生产经营活动,要及时签订安全生产管理协议,明确各自管理范围和安全责任,针对现场作业特点,制定切实可行的操作规程,明确安全注意事项,并对该区域内的作业人员进行安全教育培训。三是加大检查考核力度,及时发现和消除不安全行为和事故隐患。

六、要求

以上第四、五部分涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况,自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告衢州市安全生产监督管理局(电话:0570-3080105)。

 

附件:事故调查组成员名单

                      

衢州市柯城立神货物装卸服务部

 “4?23”车辆伤害事故调查组

                            2015年6月12日



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