浙江嘉禾管业股份有限公司“5.14”机械伤害事故调查报告

发布时间:2015-12-25 10:22:00 信息来源:市安监局 浏览次数: 字体:[ ]

2015年5月14日8时20分许,浙江嘉禾管业股份有限公司生产部成品成型工段1号钢管定尺切断机发生一起机械伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失约110万元。接报后,政府有关部门立即派员赶赴现场。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》(衢政办发〔2015〕32号)的有关规定,市安监局于5月14日成立了由市公安局、市监察局、市总工会、市人力社保局、绿色产业集聚区管委会和市人民检察院共同组成的事故调查组。通过调查,事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任,对责任者提出了处理建议,明确事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位和相关情况

(一)单位情况

1.浙江嘉禾管业股份有限公司(以下简称嘉禾公司),成立于2003年9月29日,组织机构代码:75491409-5,注册号:330800000072320,住所:衢州市东港一路10号,注册资本:22067万元,公司类型:股份有限公司(非上市),经营范围:金属制品、铜及铜合金管材产品、空调零配件的生产、销售,经营进出口业务。2015年4月23日,嘉禾公司法定代表人由姜卫亮变更为程霞,为保证公司管理平稳过渡,该公司决策层商定:自法定代表人变更之日起至2015年5月31日,公司管理决策裁定权及相应责任承担由姜卫亮负责,之后全权由程霞负责。

2.成品成型工段隶属公司生产部,包含有七个工序:盘拉、精整、在线内螺纹、盘转直、直拉直、楼式退火、锯切清洗。盘转直工序共有两台可供作业用铜管定尺切断机,分别是1号铜管定尺切断机(以下简称1号机)和3号铜管定尺切断机(以下简称3号机);发生事故的是1号机。盘转直工序担负两项工作:根据需求不同做盘转直或蚊香管;设一个班组,共5人,除班组长外,其余4人分两班轮流上机作业。

事故发生当日,盘转直工序实际当班人员2人,班组长唐岳锋操作3号机,邵猛刚操作1号机。

(二)机械设备情况

1. 1号机情况。2011年6月,嘉禾公司按原有钢管定尺切断机技术规格向常州森纳精密机械有限公司定制了1号机,其设备结构组成包括:放卷机、同步活套机构、水平预校直机、清洗装置、水平校直机、垂直校直机、定长计长装置、同步跟踪切割机、输送机、输送料机、气动装置、电气装置等,设备结构外层装有防护罩。经对1号机进行现场模拟作业显示:在断开电源情形下,无论将防护罩旋钮开关旋在“开”或“关”位置,防护罩都处于开启状态。在接通电源情形下,将防护罩旋钮开关旋在“开”位置,防护罩会一直处于开启状态;将防护罩旋钮开关旋在“关”位置,经过33.8秒(经机械专家确认,33.8秒为该机控制器开机后的自检时间)后,防护罩开始关闭,关闭后一直保持关闭状态;之后对防护罩发出“开”“关”指令,防护罩相对应执行“开”“关”指令。

2.盘转直(蚊香盘管)岗位安全作业规定。嘉禾公司制定的蚊香盘管机作业指导书规定的操作步骤是:生产前准备—上料—调整。其中生产前准备是:确认生产任务,根据来料管坯规格选取相应导路、矫直辊等并安装可靠;检查工模具、辅助工具是否齐备、完好。上料是:将来料料筐吊入放料台上,将管头用管子割刀割齐,前端外圆应倒角并去毛刺;接通主机、辅机上的电源;将铜管从放料机上经放卷活套依次穿过水平预矫直、清洗装置、水平矫直机、探头、垂直矫直机、同步跟踪切割机。调整是:调整矫直辊,试铜管弯曲度满足要求;调整定尺长度,使长度、精度满足要求;调整蚊香盘卷绕长度、盘径,使铜管达到设定长度。

上述生产前准备、上料、调整作业均需要防护罩处于开启状态。

(三)人员情况

1.姜卫亮,原嘉禾公司董事长、事故发生期间的实际负责人。

2.姜卫星,嘉禾公司安全总监。

3.章京委,嘉禾公司成品成型工段长。

4.唐岳锋,嘉禾公司盘转直工序班组长。

5.邵猛刚,嘉禾公司盘转直工序操作工。

二、事故发生经过和事故救援情况

2015年5月14日7时50分许,盘转直工序操作工唐岳锋和邵猛刚已经到岗,唐岳锋在3号机,邵猛刚在1号机作业,唐岳锋看到1号机的加工料已经吊入放料台上,就径直去了3号机。8时20分许,正在调试加工管料的唐岳锋,听到质检员张美珍在大声叫他,说邵猛刚被防护罩压住了。唐岳锋随即跑过去,看到1号机防护罩压在邵猛刚的后颈上。唐岳锋开始以为是电源开关未开,急忙到配电柜查看,发现电源开关开着,又马上跑回1号机操作台,看到防护罩开关处于“关”的状态,就急忙把开关转至“开”的位置。防护罩打开后,邵猛刚就滑落到了地上,脸色发青,嘴唇变黑,后颈部压痕明显。同时,张美珍又叫来了同在车间的邱东义(总调度)、周永霞(品质部主管),邱东义见状后随即拨打120急救电话,并向公司领导汇报了情况;周永霞和随后赶到的杨勋(办公室主任)等为邵猛刚做心肺复苏。8时45分许,120救护车到达将邵猛刚送往医院救治。10时58分,邵猛刚经救治无效死亡,死亡原因:呼吸心跳骤停。

事故发生后,嘉禾公司将情况报告了集聚区管委会、安监、公安等部门。

5月21日,嘉禾公司与死者家属签订了工伤死亡赔偿协议书,善后工作结束。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

邵猛刚未完成生产前的检查与准备工作就直接接通主、辅机电源;而且,电源接通后对防护罩开关又未确认处于“开”的状态,而贸然俯身探入防护罩内更换导套,被自动执行关闭指令(合上电源后33.8秒)的防护罩压住后颈。

(二)间接原因   

    嘉禾公司未尽安全生产保障责任。

1.未按要求对从业人员进行安全生产教育和培训。1号机的正常工作原理是:在防护罩开关处于“关”的状态下,断电后会自动打开;送电后,经33.8秒会自动合上。但班组长唐岳峰、总调度邱东义等员工直到事故发生后经现场试验才知道。由此可见,嘉禾公司教育培训流于形式,总高度、班组长和员工均未能获悉1号机操作的危险因素,未能使员工熟悉、掌握其安全操作规程;对员工的教育培训无记录等,为事故的发生埋下了隐患。

2.未建立健全安全生产事故隐患排查治理制度。日常安全检查无记录、隐患排查治理无记录;车间安全管理粗糙,1号机的特殊运行状态其实已经成为一个危险因素和隐患点,但却长期存在,尤其需要制定相应的操作程序和要求,采取相应的技术和管理措施,但没有引起公司各级的重视,听任员工危险操作、冒险作业,最终导致了生产安全事故的发生。

(三)事故性质

经调查分析认定,嘉禾公司“5·14”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任分析和对事故责任者的处理建议

1.嘉禾公司未按要求对从业人员进行安全生产教育和培训,未能使员工熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程;未建立健全安全生产事故隐患排查治理制度,对存在的生产安全事故隐患未采取有效的技术和管理措施,对事故发生负有责任,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

2.姜卫亮,公司实际负责人,未依法履行安全生产管理职责,督促、检查本单位的安全生产工作不力,未及时消除生产安全事故隐患,建议衢州市安全生产监督管理局依法处理。

3.姜卫星,嘉禾公司的安全总监,未有效落实安全生产教育培训、安全检查、隐患排查等日常管理工作,建议嘉禾公司对其安全总监职务予以调整,并按照相关规定处理。

4.章京委,成品成型工段长,实际的车间负责人,未能发现并消除车间盘转直工序1号机操作过程中长期存在的安全隐患,建议嘉禾公司按照相关规定处理。

5.唐岳锋,盘转直工序班组长,对班组作业人员未尽安全教育培训职责和安全监管职责,未能及时发现并消除邵猛刚的违规作业行为,建议嘉禾公司按照相关规定处理。

6.邵猛刚,盘转直工序操作工,违章作业,导致事故发生,鉴于已在事故中死亡,建议免予追究责任。

五、事故防范和整改措施

(一)进一步增强安全意识和主体意识。生产经营单位、特别是嘉禾公司应当吸取事故教训,举一反三,切实增强安全第一、安全就是效益、安全出效益等安全意识,把安全意识融入到日常的生产经营活动中,把安全意识根植到公司的每一名员工思想中和每一个生产岗位中。要认真学习安全生产法等有关法律法规,明确企业是安全生产的主体,担负起安全生产的主体责任,加强日常安全生产管理,落实安全生产各项工作制度,从源头上和本质上消除生产安全事故隐患,促进企业安全发展。

(二)进一步加强员工的安全生产教育和培训。安全生产教育和培训不是可有可无的,它直接关系到员工的安全意识,关系到员工的安全技术和管理知识,关系到员工的生产安全事故处置能力。但是,安全生产教育培训不能搞形式主义,不能紧一阵松一阵,必须抓到实处、必须形成常态、必须讲求实效。特别是班组级的教育培训,更应该不折不扣落实,使员工能全面熟练掌握岗位所需的安全知识和安全技能,全面了解本岗位存在的危险因素和安全隐患,具有本岗位应对事故的防范技能和应急处置能力。只要认真做好了安全生产教育培训,必定会预防和减少企业的生产安全事故,必定会促进企业的生产经营,必定会提升企业的整体素质和形象。

(三)进一步完善操作规程。机械设备的操作规程直接关系到员工的操作安全。操作规程要具有完整性、针对性和可操作性,特别是对于存在危险因素的设计或者运行特点的机械设备,要明确具体,写明各个操作环节的要求,指出违反操作规程可能发生的危险状况,绝不能笼统和粗糙。同时,对于已经形成危险、成为隐患的,要及时反馈生产商予以改进或通过其他科学合理方法改进技术设计,达到本质安全的目的。

(四)进一步加强生产安全事故隐患排查治理。实践证明,隐患排查治理工作做得好的企业,就不会发生生产安全事故;反之,未落实排查治理制度,或者流于形式的,往往就会发生各类生产安全事故。生产经营单位,尤其是嘉禾公司,要加强日常安全检查,通过检查,发现和制止员工的不安全行为,发现和消除设备设施的不安全状态。要切实制定和实施生产安全事故隐患排查治理制度,采取落实人员、资金、技术、管理、监督、奖惩等措施,及时发现并消除事故隐患,同时做好排查治理情况的记录。

六、要求

以上第四、五部分涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见和防范措施的落实情况,嘉禾公司等单位自收到事故调查报告之日起30日内完成,自责任追究完结和整改结束之日起15日内书面报告衢州市安全生产监督管理局(电话:0570-3080931)。

 

浙江嘉禾管业股份有限公“5·14”机械伤害事故调查组

                           2015年6月9日



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