衢州元立金属制品有限公司“2.13”物体打击事故调查报告

发布时间:2015-12-25 10:19:00 信息来源:市安监局 浏览次数: 字体:[ ]

2015年2月13日12:30,衢州元立金属制品有限公司(以下简称衢州元立公司)炼钢厂发生一起物体打击事故,死亡一人。接到事故报告后,市安监局及有关部门立即派员赶赴现场。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和衢州市人民政府办公室《关于贯彻实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉有关事项的通知》(衢政办发〔2008〕85号)的规定,市安监局会同市公安局、市监察局、市总工会、市人力社保局、衢州绿色产业集聚区等部门,并邀请市人民检察院,共同组成事故调查组开展事故调查。现将事故调查情况报告如下:

    一、事故单位和有关人员情况

    (一)有关单位

    1.衢州元立公司。营业执照330800000026244;类型:有限责任公司;住所:浙江衢州经济开发区金属制品园区;法定代表人:叶新华;注册资本:16亿元;营业期限:2003年5月9日至2023年5月8日;经营范围:生产、销售钢锭、钢坯、线材、棒材、板材、带钢、金属制品,货物及技术进出口,起重机械安装、改造、维修,余热发电,余压发电,信息咨询服务。

    2.衢州元立公司炼钢厂。炼钢厂成立于2004年4月,隶属于衢州元立公司,占地面积5.3万平方米,其主要生产工艺流程为:铁水脱硫——转炉冶炼——钢水精炼处理——品种铸机浇注——钢质产品。现有员工1000余人,下设5个职能科室、11个生产车间,车间下设工段,工段下设班组。

    (二)有关人员

    1.张俊峰,衢州元立公司炼钢厂厂长。

    2.何永恩,炼钢厂副厂长,分管安环、生产、转炉等。

    3.雷俊胜,衢州元立公司炼钢厂副厂长,分管设备等。

    4.雷松,衢州元立公司炼钢厂机电车间转炉维修工段钳工一班班长。

5.钱金弟,衢州元立公司钳工班。

(三)衢州元立公司炼钢厂有关机构人员职能情况

机电车间主任空缺,副主任有郑汉杰、叶建平、钟樟华,郑汉杰分管维修工段,叶建平分管连铸工段。转炉维修工段长为郑汉杰,谢建国为副工段长,其中郑汉杰负责机械维修,谢建国负责电气维修。事发期间,郑汉杰因病未在岗,机械维修暂时由雷松负责,并临时代管原由郑汉杰管理的四个班。更换挡渣板由机电车间转炉维修工段钳工一班具体实施。

    二、事故发生经过和事故救援情况

    2015年2月12日夜晚,炼钢厂转炉车间3#转炉挡渣板发生滑落,不能正常运行。转炉车间将更换挡渣板的检修事项报设备科,由设备科制作检修计划,定于13日进行更换,经副厂长雷俊胜签字确认后,交由机电车间转炉维修工段钳工一班负责实施。13日7时45分,机电车间转炉维修工段召开早会,钳工一班和二班员工参加了早会。早会对更换挡渣板的工作作了分工和安排,对有关安全事项作了交底。会后,钳工一班雷松、钟陈贵、胡茂春、毛申建和钳工二班王绍阳等5人即开始实施更换挡渣板工作,其中雷松为安全监护人,钟陈贵为检修负责人,每人均按要求戴着安全帽。开始工作后,钟陈贵、胡茂春去拉新的挡渣板,雷松、毛申建和王绍阳负责清理钢渣。9时许,炼钢厂办公室把新员工钱金弟带至钳工班。雷松未安排钱金弟工作,叫他到3#转炉旁楼梯上的临时休息室内休息。11时左右,挡渣板被手拉葫芦吊至预定部位。12时许,毛申建和王绍阳被换下吃中饭,雷松、钟陈贵、胡茂春三人准备安装挡渣板。当时,雷松站在墙壁的横梁上负责指挥吊装和安装螺杆,钟陈贵、胡茂春站在钢渣盘的桥板上,负责拉葫芦。这时,钱金弟也爬到桥板上帮忙,钱金弟居中,胡茂春在钱金弟左侧,钟陈贵在钱金弟右侧,三人一起拉葫芦。12时30分,雷松用手电照明准备安装螺杆时,突然发生钢渣坠落,刮擦雷松后,一部分砸中钱金弟头部,还有一部分钢渣挂在葫芦和挡渣板上。钢渣坠落后,桥板有一半被压断,钱金弟、钟陈贵、胡茂春三人滑入钢渣盘。胡茂春抱起钱金弟,见其已不省人事、脸上流血。雷松即打电话向雷俊胜副厂长报告,未能打通;又立即打电话向车间副主任叶建平报告。同时,钟陈贵从钢渣盘里出来至地面,先叫正在吃饭的毛申建去现场救援,又直接到厂安环科,与安全员周启贤一起赶到现场救援,然后打电话给厂医务室和120。钱金弟被抬至路口,等待救护车救治。

    接到事故报告后,副厂长雷俊胜、周余峰、何永恩和车间副主任叶建平等人立即赶到现场指挥并参与救援工作,拉起警戒线保护现场。12时50分左右,钱金弟被救护车送至柯城区人民医院救治;同时,救援人员放上梯子,雷松从梯子上下到地面,后被第二辆救护车送往巨化医院救治。12时56分,衢州元立公司安环部副经理向市安监局报告;13时10分,市安监局赶到现场;14时10分,柯山公安分局民警到达炼钢厂。14时10分,柯城区人民医院宣布钱金弟死亡,雷松被诊断为颈椎、腰椎压伤,无骨折,于2月17日出院。

    据柯城区人民医院出具的《死亡医学证明》和《急诊科死亡抢救记录》,钱金弟死亡原因:1.多发伤,呼吸心跳骤停;2.特重型颅脑损伤;3.多发性肋骨骨折、血气胸;4.颈部损伤;5.左胫骨骨折;6.多处软组织挫伤。   

    2015年2月14日,衢州元立公司与死者家属签订了补偿协议,补偿费用共计75万元,善后事宜处理完毕。

    三、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的原因

根据现场勘验、现场检查和询问调查等综合分析认定,造成此起事故的原因如下:

1.直接原因

作业现场钢渣清理不彻底,冒然进行更换挡渣板作业,导致事故发生。

2.间接原因 

衢州元立公司未尽安全生产保障义务:

一是安全生产责任制不健全。衢州元立公司炼钢厂的安全生产责任制中,无工段级安全生产职责;2015年,仅有炼钢厂与机电车间、机电车间与转炉维修工段钳工班签订了安全生产责任制,其他安全生产责任制均未签订。

二是教育培训工作未落实到位。衢州元立公司炼钢厂2015年度已组织教育培训8批次,其中无钟陈贵、胡茂春等人的签名记录;炼钢厂的教育培训记录中未见钱金弟签名记录;安全科长徐胜无安全员资格证书。

三是经常性安全检查和隐患排查不彻底。衢州元立公司炼钢厂2015年1月《安全隐患检查表》6份中,均无钢渣清理记录;作业环境不良,炼钢厂转炉在倾倒钢水和卸渣时,产生较高的温度,转炉周围难以安装照明设施,在更换挡渣板时,临时架设一盏100W的投光灯,致使作业空间存在照明死角,导致对现场钢渣检查不彻底、清理不彻底,形成物的不安全状态。

四是安全生产管理工作存在缺陷。在衢州元立公司炼钢厂2015年《2月13日检修计划》中,安全措施简单,无实质性、有效性、操作性具体措施;安全管理制度存在缺陷,检修计划未经安环科审查;操作规程不完备,《3#转炉检修方案》中,无安全措施内容;现场安全监管工作不到位,钢渣清理不彻底,安全检查不细致不认真,未在确保安全的条件下即冒险作业。

(二)事故性质

经调查确认,衢州元立公司“2?13”物体打击事故是一起责任事故。

    四、事故责任分析及对事故责任者的处理建议

1.衢州元立公司的处理建议。衢州元立公司作为其炼钢厂的管理单位,未依法履行安全生产保障义务:衢州元立公司的安全生产责任制不明确,对员工的教育培训工作未落实到位,钢渣清理、检查及现场作业环境照明不足等生产安全事故隐患排查治理工作存在缺陷,衢州元立公司的上述行为违反了《安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十八条、第四十一条等规定,导致事故发生,对该起事故负有责任,建议衢州市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,对衢州元立公司处以20万元以上50万元以下的罚款。

 2.对张俊峰的处理建议。张俊峰作为衢州元立公司炼钢厂第一责任人,未建立健全本单位安全生产责任制等规章制度;实施本单位安全生产教育培训计划不到位;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全隐患,其行为对事故发生负有领导责任。建议衢州元立公司依据有关规定对张俊峰予以处理。

3.对何永恩的处理建议。何永恩作为分管生产和安全的副厂长,在安全生产责任制落实、安全员无资格证书、督促和检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全隐患等问题上存在失误,对事故发生负有领导责任。建议衢州元立公司依据有关规定对何永恩予以处理。

    4.对雷俊胜的处理建议。雷俊胜作为具体分管转炉维修工作的副厂长,对转炉维修计划和检修方案审核把关不严,在督促和检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全隐患等工作落实上存在失误,对事故负有领导责任。建议衢州元立公司依据有关规定对雷俊胜予以处理。

5.对雷松的处理建议。雷松作为钳工班班长和更换挡渣板作业的安全监护人,又暂时履行机械维修的管理职责,未逐一落实更换挡渣板的安全防范措施,在清理钢渣、检查清理工作上存在失误,在新员工钱金弟参与作业问题上阻止不力,对事故发生负有一定责任。建议衢州元立公司依据有关规定对雷松予以处理。

    6.对钱金弟的处理建议。钱金弟作为转炉维修工段钳工班新员工,正处教育培训阶段,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度,服从管理、观看学习,但其擅自参与作业,对事故发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡,不再予以追究责任。

    五、整改意见及措施

生产经营单位要切实履行安全生产保障义务。衢州元立公司要深刻汲取本起事故的教训,切实加强安全管理。

一是要切实增强安全生产意识。加强对领导直至员工的安全生产思想教育,全面提高所有员工的安全生产意识;在日常工作中,要把安全生产工作贯串到各个环节。要深刻吸取事故教训,牢固树立科学发展、安全发展理念,牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全纳入到生产经营活动各个环节和各个阶段,坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则,把安全责任落到实处。

二是要建立健全安全生产规章制度和操作规程。要层层签订安全生产责任制,把安全生产责任落实到各个岗位和个人。在制订各项作业方案中,要特别重视安全生产环节,分析作业中存在的生产安全事故隐患,有针对性的制定并落实安全防范和隐患消除措施,确保作业过程自始至终安全。

三是要制定生产安全事故隐患排查治理方案。对本单位进行经常性的安全检查和隐患排查,及时发现、彻底消除本单位各岗位的生产安全事故隐患,及时加以整改落实。

四是必须加强员工的安全教育培训,提高员工安全意识和安全操作能力。教育培训不仅要组织员工认真学习新的《安全生产法》等法律法规,而且要组织员工学习与工作岗位、工作环境相关的安全管理知识和安全管理技术等内容。教育培训要实行签到制,建好台账,做好记录。

五是要严格执行持证上岗制度。要建立健全安全管理机构和安全管理人员,超过时效的必须及时参加安全教育培训并取得相应资格。对于动火等特种危险作业,必须不折不扣执行持证上岗制度。

六、要求

以上第四、第五部分涉及的有关单位对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况,于事故调查报告送交之日起30日内书面报衢州市安全生产监督管理局(联系电话:0570-3080105)。

衢州元立金属制品有限公司

“2·13”物体打击事故调查组

                            二○一五年三月六日

 


Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统